III. 3. 2. ПЕРВИЧНЫЕ - ВРОЖДЕННЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ.
Основой первичных - врожденных
иммунодефицитов являются дефектные гены, контролирующие работу определенных
звеньев иммунной системы.
К сожалению, от многих первичных иммунодефицитов вылечить пока невозможно. Дети
могут умирать в первые 1-2 года от упорной инфекции лёгких, кандидоза верхней
части глотки (что может быть привнесено, в том числе, и вакциной БЦЖ - об этом
много писал фтизиатр В. П. Сухановский), пищевода и кожи, хронической диареи,
истощения, постепенно прогрессирующих и приводящих к летальности, несмотря на
все усилия современной терапии. Однако своевременный диагноз других
иммунодефицитов, благодаря совместным усилиям врачей и родителей, поможет
облегчить некоторые страдания больных детей. Вместе с тем, никакому врачу не
под силу лечение иммунодефицитов без современных знаний иммунологии,
иммунодиагностики, без анализа функционального состояния В- и Т-лимфоцитов -
клеточного иммунитета.
На следующих страницах представлена ТАБЛИЦА, в которой перечислены давно и хорошо
известные ПЕРВИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ. Перечень их продолжает
расширяться....
Само собой разумеется - каждый
вариант иммунологической недостаточности требует индивидуального обследования и
индивидуального терапевтического подхода, а вовсе не «тотальной вакцинации БЦЖ»
(4, с. 159) на третьи-пятые сутки после рождения, как принято у нас (2-5, 38,
39, 52).
В процессе диагностики первичных иммунодефицитов важно установить родословную
ребёнка, чтобы выяснить среди родственников случаи смерти ребенка (детей) в
раннем возрасте от инфекционных болезней; детей, имевших постпрививочные
осложнения, а также с наличием аутоиммунных, аллергических и онкологических
заболеваний, гемопатий.
Во всяком случае, регистрация часто повторяющихся бактериальных инфекций,
вызванных золотистым стафилококком, стрептококками, пневмококками,
менингококками, синегнойной палочкой и пр. должна насторожить врача в отношении
наличия одного из признаков первичного иммунодефицита. Такой ребенок требует
обследования ДО лечения антибиотиками!
РАЗДЕЛ III. Как избежать
врачебных ошибок...
ТАБЛИЦА III.1.
ТАБЛИЦА, в которой перечислены давно и хорошо известные ПЕРВИЧНЫЕ
ИММУНОДЕФИЦИТЫ.
Классификация форм первичной
специфической иммунологической недостаточности
(ВОЗ, 1965-1995)
Формы иммунодефицита |
Фенотипические проявления |
Предполагаемый уровень основного дефекта |
Известный или предполагаемый патогенетический механизм |
Тип наследования |
Основные сопутствующие проявления |
|
функциональные дефекты |
клеточные нарушения |
|||||
1. Тяжелые комбинированные иммунодефициты |
|
|
|
|
|
|
а) ретикулярная дисгеннезия |
Клеточный иммунитет, образование антител, фагоцитоз |
Т-, В-, фагоциты |
Гемопоэтическая |
Неизвестен |
Аутосомно-рецесснвкый |
Не отмечаются |
6) «швейцарский тип» |
Клеточный и гуморальный иммунитет |
Т- и В- |
Лимфоидная стволовая клетка |
Неизвестен |
Аутосомно-рецесснвкый |
Не отмечаются |
в) недостаточность аденозиндеиминазы (АДА) |
Клеточный и гуморальный иммунитет |
Т- и ±В- |
Лимфоидная стволовая клетка или ранняя стадия Т |
Обменные нарушения, связанные с недостаточностью АДА |
Аутосомно-рецесснвкый |
Патология хондроцитов (±) |
г) с наличием |
Клеточный и гуморальный иммунитет |
Т- и В-лимфоциты с нормальным изотипическим разнообразием или без него |
ранняя стадия Т- (±) |
Неизвестен |
Сцепленный с X -. хромосомой |
Не отмечаются |
2. Гипоплазия тимуса (синдром Ди-Джорджа) |
Клеточный иммунитет и нарушение выработки антител |
Т- |
Тимус |
Эмбриопатия 3-го и 4-го парафарингеальных жаберных карманов |
Обычно не наследуется |
Гипопаратиреоидизм, пороки развития лица, сердечно-сосудистые нарушения |
3. Недостаточность |
Клеточный иммунитет, гуморальный иммунитет(±) |
Т- |
Т- |
Обменные нарушения, связанные с недостаточностью ПНФ |
Аутосомно-рецесснвкый |
Гипопластическая анемия |
4 Иммунодефицит сатаксией - телеангнэктазией |
Клеточный иммунитет, гуморальный иммунитет (частично) |
Т- и плазматические клетки (главным образом IgA, IgE± IgG) |
Ранняя стадия Т- и дефект конечной дифференцировки В-лимфоцитов |
Неизвестен |
Аутосомно-рецесснвкый |
Мозжечковая атаксия, телеангиэктазня, диегенезия яичников, хромосомные нарушения |
5. Иммунодефицит с тимомой |
Гуморальный иммунитет, нарушения клеточного иммунитета (непостоянно) |
Пред-В- и В, Т- (±) |
Гемопоэтическая |
Неизвестен |
Отсутствует |
Тимома, эозинопения, эритробластопения, апластическая анемия |
6. Агаммаглобулинемия, сцепленная с X-хромосомой |
Гуморальный иммунитет |
В- |
Преед-В |
Неизвестен |
Сцепленный с Х-хромосомой |
Не отмечаются |
7. Недостаточность транскобаламнна II |
Гуморальный иммунитет и фагоцитоз |
Плазматические клетки |
Блок конечной стадии дифференцировки В-лимфоцитов |
Обменные нарушения, связанные с недостаточностью витамина В12 |
Аутосомно-рецесснвкый |
Панцнтопения с мегалобласшой
анемией, атрофия ворсинок |
8. Избирательная недостаточность IgA |
Антитела класса IgA |
IgA-плазматические клетки, (±) Ва лимфоциты, (±) Т- |
Нарушение конечной стадии дифференцировки В-лимфоцитов |
Тс (?), Тх (?), истинный дефект В-клегок (?) |
Неизвестен, аутосомно-рецесснвный, аутосомно-доминанный; часто в семьях больных с вариабельной иммунологической недостаточностью |
Иногда делеция 18-й хромосомы, антитела к IgA |
9. Изолированная недостаточность других классов или подклассов Ig |
Гуморальный иммунитет |
плазматические клетки, (±) Т |
Неизвестен |
Неизвестен |
Неизвестен |
Не отмечаются |
10. Недостаточность секреторного компонента |
Секреторный IgA |
IgA-плазматические клетки |
Клетки слизистой эпителия оболочки |
Неизвестен |
Неизвестен |
Не отмечаются |
11. Недостаточность Ig с повышением уровня IgМ |
Гуморальный иммунитет |
IgG- и IgA-плазматические клетки, IgМ- плазматические клетки, В-лимфоциты |
Блок конечной стадии дифференцировки Ву-и Ва-лимфоцитов |
Неизвестен |
Сцепленный Х-хромосомой или аутосоммо-рецессивный, или неизвестен |
Не отмечаются |
12 Недостаточность Ig с выработкой IgМ и без у- и а-клеток |
Гуморальный иммунитет |
отсутствие Ву-и Ва-лимфоцитов |
Пред-В или В- |
Дефект изотипического разнообразия |
Аутосомно-рецессивный или неизвестен |
Не отмечаются |
13. Транзиторная гипогамммаглобулинемия детей |
Гуморальный иммунитет |
плазматические клетки |
Нарушение конечной стадии дифференцировки В-лимфоцитов |
Т-хелперы (?) |
Часто у гетерозиготных
носителей в семьях с различными тяжелыми комбинированными |
Не отмечаются |
14. Недостаточность антител с нормальным или повышенным уровнем гамиаглобулинов |
Нарушена выработка антител к
некоторым антигенам (преимущественно первичный |
В- |
Пред-В или ранние В |
Уменьшение величины клона или разнообразия (?) |
Аутосомно-рсцесснзиый в ряде случаев |
Не отмечаются |
15. Недостаточность к-цепей |
Гуморальный иммунитет |
Вк |
Пред-В |
Неизвестен |
Неизвестен |
Не отмечаются |
6. Синдром Вискотта-Олдрича |
Антитела к некоторым антигенам (в основном, к полисахаридам) |
Т и В (прогрессирующее) |
Неизвестен |
Неизвестен |
Сцеплен с Х-хромосомой |
Тромбоцитопения, |
17. Вариабельные фор- |
|
|
|
|
|
|
а) Премушественно Ig недостаточность |
Гуморальный иммунитет, ± клеточный иммунитет |
(±)В- |
Пред-В или В в ряде случаев |
1 )Внутренний дефект В-клеток; |
Неизвестен или семейный |
Не отмечаются |
б) Преимущественно недостаточность Т-клеток |
Клеточный иммунитет ± Гуморальный иммунитет |
Т- |
Ранние Т- или Тх |
1) Неизвестен |
Неизвестен или семейный |
Не отмечаются |
Примечание:
повышение уровня +; снижение уровня -; Тх - Т-хелперы; Тс - Т-супрессоры