ПРИЛОЖЕНИЕ № 9
к Межотраслевым правилам по охране труда (правилам безопасности) при эксплуатации электроустановок, утвержденным постановлением Минтруда РФ от 5 января 2001 г. № 3 и приказом Минэнерго РФ от 27 декабря 2000 г. № 163
Протокол
проверки знаний норм и правил работы в электроустановках
№ _______
(с изменениями от 18 февраля 2003 г.)
Дата проверки __________
Причина проверки __________
Комиссия __________
(наименование комиссии)
в составе:
председатель комиссии __________
(должность, фамилия и инициалы)
члены комиссии __________
(должность (профессия), фамилия и инициалы):
провела проверку знаний ПУЭ, ПТБ, ПТЭ, ППБ и других нормативно-технических документов
(ненужное зачеркнуть)
Проверяемый
Фамилия, имя, отчество __________
Место работы __________
Должность (профессия) __________
Дата предыдущей проверки __________
Оценка, группа по электробезопасности __________
Результаты проверки знаний:
По устройству электроустановок и технической эксплуатации __________
По охране труда __________
По пожарной безопасности __________
Других правил и инструкций органов государственного надзора __________
(наименование правил)
Заключение комиссии
Общая оценка __________
Группа по электробезопасности __________
Продолжительность дублирования
[13]
__________
Допущен к работе в качестве __________
Дата следующей проверки __________
Подписи:
Председатель комиссии __________
(подпись, фамилия и инициалы)
Члены комиссии __________
(подпись, фамилия и инициалы)
Представитель(ли) органов государственного надзора и контроля
[14]
__________
(подпись, фамилия и инициалы)
С заключением комиссии ознакомлен __________
(подпись, фамилия и инициалы)