Глава 14 ХРОНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

К оглавлению
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 
34 35 

Основная причина поздних хронических осложнений при диабете — поражение мелких кровеносных сосудов и периферической нервной системы. При избытке сахара в крови страдают стенки сосудов и нервов; проникая в них, глюкоза превращается в вещества, которые являются ток­сичными для этих тканей. В результате происходят изме­нения, нарушающие нормальную работу органа, в котором имеется много мелких сосудов и нервных окончаний. Если же больной удерживает сахар крови в пределах допустимых величин (6,7—8,0 ммоль/л), то поздние диабетические ос­ложнения не возникают.

Это не успокоительная формула, а реальность, под­твержденная многими примерами; многим больным уда­валось избежать осложнений путем компенсации диабета. Одним из первых врачей, еще в двадцатых годах указав­шим на исключительно важную роль компенсации, являл­ся американец Эллиот Проктор Джослин; он, предвосхи­щая более поздние открытия в медицине, считал, что именно компенсация — конечная цель лечения диабета. В наше время в Соединенных Штатах Фондом Джослина учреждена особая медаль с надписью «Victory» («Победа»), которая выдается больному диабетом, прожившему трид­цать лет без осложнений. Значит, такое возможно!

Но вернемся к нашей основной теме.

Сеть мелких кровеносных сосудов наиболее развита в сетчатке глаза и в почках, а нервные окончания подходят ко всем органам (в том числе — к сердцу и мозгу), но осо­бенно много их в ногах — и именно эти органы и части тела наиболее подвержены диабетическим осложнениям. В первую очередь страдают глаза, почки и ноги, но чтобы разобраться с этими вопросами, нам необходимо освоить несколько медицинских понятий. При описании осложне­ний используется следующая терминология: слово «диабе­тическая», затем название органа, в котором наблюдаются нарушения, плюс окончание «патия» — иначе говоря, па­тология или нарушение. Таким образом, мы определим тер­мины:

ДИАБЕТИЧЕСКИЕ АНГИОПАТИИ - общий термин, оз­начающий сосудистые нарушения вследствие диабета («ангио» означает «сосуд»);

РЕТИНОПАТИЯ — поражение сетчатки глаз («ретина» — сетчатка);

НЕФРОПАТИЯ — поражение мелких сосудов в почках («нефрос»— почка);

ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ — поражение периферических нер­вов в любой части тела;

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА — ноги, на которых, вследствие диабета, наличествуют кожные изменения, изменения в суставах и нервных окончаниях (не обязательно язвы; первый признак такой стопы — частичная потеря чувствительности);

АВТОНОМНАЯ НЕЙРОПАТИЯ — изменение нервов в об­ласти определенного органа (например, в области сердца, что ведет к тахикардии).

Среди перечисленных выше терминов наиболее общим является диабетическая ангиопатия: так называют пораже­ние мелких или крупных кровеносных сосудов (соответст­венно выделяются диабетическая микро- и макроангиопатия).

В отличие от острых диабетических осложнений, хро­нические развиваются не минуты, не дни, а в течение ме­сяцев, годов, десятилетий. Причина их, как отмечалось выше, одна: повышенный сахар крови. Значит, если диа­бет хорошо скомпенсирован, развитие хронических осложнений можно задержать или почти предотвратить; «поч­ти» в том смысле, что поражение мелких и крупных крове­носных сосудов так или иначе происходит с возрастом, и даже отлично компенсированный диабет что-то добавит к нему. Наша задача такова: чтобы эта «добавка» являлась как можно менее значительной.

Напомним, что, кроме диабета (точнее — повышенно­го сахара), на поражение сосудов «работают» холестерин и курение. Холестерин откладывается на стенках кровенос­ных сосудов и вначале замедляет ток крови, а затем заку­поривает сосуды — что, собственно, и называется атеро­склерозом. Следовательно, у диабетика сосуды находятся под двойным прессом, а у курящего диабетика — под трой­ным. В данном случае эффект от курения примерно такой же, как от высоких Сахаров.

Чтобы закончить с холестерином, отметим, что не у всех больных холестерин повышен; чаще это наблюдается при диабете II типа. Этот показатель необходимо прове­рять один раз в год, и если уровень холестерина высок, ди­ета усложняется — надо исключить животные жиры (сли­вочное масло, сало, сливки, жирные сорта сыра, икру). Имеются препараты для снижения холестерина (зокор, липантил 200М, мевакор, лескол), но все эти средства дейст­вуют только в тот период, когда их принимают. Разумеется, можно принимать их постоянно, но эти лекарства дороги: месячный курс обойдется вам примерно в 30—50 долларов. Так что решайте сами: курить или не курить, есть жирное или не есть.

После этих предварительных замечаний давайте совер­шим некую прогулку, рассмотрев в процессе нее, какое не­гативное влияние оказывает диабет на те или иные наши органы.

НЕГАТИВНОЕ ВЛИЯНИЕ ДИАБЕТА сказывается сильно на одних органах и меньше затрагивает другие. Да­вайте продвигаться сверху вниз, так сказать, от головы к ногам, обозревая все, что нам встретится по дороге, с точки зрения возможных неприятностей.

1.  ГЛАЗА — при диабете поражается сетчатка, диабет может служить причиной катаракты (помутнение хруста­лика) и слепоты (изменения сетчатки).

2.  НОС, ГЛОТКА, УШИ страдают при диабете менее всего.

3. ЗУБЫ — все заболевания в полости рта, включая па­родонтоз, язвенный стоматит, гингивит развиваются уси­ленными темпами; возможно расшатывание и раннее вы­падение здоровых зубов. Нередки случаи, когда диабет вы­является именно в зубоврачебном кабинете, куда пациент приходит с жалобами на опухшие десны и шатающиеся зубы.

4.  СЕРДЦЕ — поражается диабетом; изменяется сер­дечная мышца, изменения в сосудах за счет высокого хо­лестерина приводят к ишемической болезни (недостаток кровотока). Кроме того, поражение нервной системы вы­зывает автономную нейропатию сердца, что проявляется в виде учащенного пульса (тахикардия).

5. ЛЕГКИЕ — непосредственно от диабета не страда­ют, но, так как сопротивляемость организма снижена, у диабетиков может возникать туберкулез легких — в резуль­тате заражения или активизации скрытых очагов болезни.

6. ЖЕЛУДОК И КИШЕЧНИК - их диабет отчасти за­трагивает. Во-первых, бывает диабетическая энтеропатия, приводящая к расширению желудка и плохой регуляции процессов пищеварения, к запорам и поносам; во-вторых, случается очень редкое и тяжелое осложнение, связанное с нервными нарушениями — атония сфинктера (резуль­тат — недержание кала). Возникновение язвенной болезни диабет не инициирует.

7.  ПЕЧЕНЬ — при плохой компенсации диабета нару­шается ее нормальное функционирование, печень увели­чивается.

8. ПОЧКИ — напрямую поражаются диабетом, следст­вием чего является диабетическая нефропатия (в дальней­шем — просто нефропатия).

9. ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА - диабетом не затра­гивается.

10. МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ — на появление камней диа­бет не влияет, но способствует инфекционным заболева­ниям мочевого пузыря. Из-за возникающих нервных нару­шений диабет может явиться косвенной причиной атонии мочевого сфинктера (результат — недержание мочи).

11. ФУНЦИИ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ угнетаются при диабете; у мужчин он приводит к импотенции (причем психическая — лечится, а органическая — нет), у женщин возможны самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, внутриутробная гибель плода. Причины все те же — высокий уровень глюкозы в крови.

12.  ПРОЦЕСС БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ у жен­щин-диабетиков сильно осложнен. Беременные, страдаю­щие сахарным диабетом, нуждаются в обязательном на­блюдении двух специалистов — эндокринолога и акушера; кроме того, необходим самоконтроль семь раз в день с по­мощью глюкометра (сахар крови должен поддерживаться на том же уровне, что у здоровых людей).

13.  НОГИ И СТУПНИ — страдают при диабете из-за поражения сосудов и нервов. Возможный результат — тро­фические язвы, гангрена, потеря конечностей. Кроме то­го, ступни и ногти подвержены грибковым заболеваниям.

14.  СУСТАВЫ в большей степени, чем у здорового че­ловека, подвержены таким процессам, как отложение со­лей; кроме того, возможны диабетические изменения сус­тавов.

15.  НЕРВНАЯ СИСТЕМА — безусловно страдает при диабете из-за высокого сахара крови и недостаточного кровоснабжения, что является причиной многих указан­ных выше заболеваний.

16.  КРОВЕНОСНАЯ СИСТЕМА — поражается диабе­том напрямую, что в свою очередь инициирует все указан­ные выше заболевания. Кровяное давление у диабетиков обычно повышенное. Отметим, что дополнительным фак­тором, стимулирующим при диабете поражение кровенос­ных сосудов, является курение.

Итак, вы воочию убедились, что диабет является столь серьезным нарушением функций человеческого организ­ма, что его отдаленные последствия в лучшем случае не­приятны, а в худшем — смертельны. Но между этими дву­мя категориями, между лучшим (неприятностями с зуба­ми, суставными болями, легким онемением ног) и худшим (смертью) находится нечто среднее, но весьма трагичес­кое: потеря зрения, ног, болезнь почек. Или столь же тра­гический треугольник, в котором оказывается больной, страдающий одновременно диабетом, ожирением и гипер­тонией. Воистину стоит постараться компенсировать свой диабет, сбросить излишний вес, соблюдать диету, бросить курить, не бояться инсулина, шприца и гипогликемии! В результате вы сохраните то, что еще можно сохранить, не сделаетесь инвалидом и сможете вести достойное человеческое существование. Иная альтернатива крайне непри­ятна, а в некоторых случаях — мучительна.

К счастью, диабет не инициирует раковых заболева­ний, а рациональная диета, соблюдение режима, отказ от курения, регулярный прием витаминов и минеральных ве­ществ даже снижают среди диабетиков случаи заболевания раком. Больные диабетом нередко доживают до преклон­ных лет, причем статистические исследования этого во­проса в будущем могут привести к весьма оптимистичес­ким результатам: не будем забывать, что современные инсулины и средства контроля диабета появились не так уж давно, лет пятнадцать-двадцать тому назад, а значит, они существенно повлияли на жизнь тех больных ИЗСД, кото­рым сейчас менее сорока лет.

Как уже отмечалось выше, наибольшему риску у диабе­тиков подвержены глаза, ноги и почки. Рассмотрим по­дробнее, чем грозят соответствующие осложнения и как необходимо предохраняться от них.

ГЛАЗ — замечательный орган столь высокой чувстви­тельности, что, как объясняли нам в школе на уроках фи­зики и биологии, он способен зафиксировать несколько квантов света. Глаз устроен следующим образом: весь его внутренний объем наполняет так называемое стекловид­ное тело, в котором, сразу за зрачком, плавает хрусталик — биологическая линза, равной которой мы, люди, пока что не создали. В отличие от стеклянных или пластмассовых линз, хрусталик способен изменять свою кривизну и в ре­зультате фокусировать глаз то на ближние предметы, то на дальние, то, как говорят оптики, «на бесконечность». В лю­бом случае изображение попадает на заднюю стенку глаза, на глазное дно, выстланное сетчаткой, состоящей из «па­лочек» и «колбочек», о которых нам опять-таки рассказы­вали в школе. Сетчатка — очень деликатный субстрат, про­низанный мелкими кровеносными сосудами и нервами; тут фиксируются все детали обозреваемых объектов, все цвета, оттенки, полутона, и отсюда — по зрительному нер­ву — изображение передается в мозг. Если на сетчатке воз­никают дефекты, то их не исправить и не скомпенсировать никакими очками; ведь сетчатка — это живая цветочувствительная фотопленка, и если на ней появился разрыв, то его — увы! — не заклеишь. Глаз — в результате такого раз­рыва, дырки или слепой области — будет видеть хуже, а если слепых областей окажется много и они сомкнутся краями, зрение будет потеряно совсем. Такие поврежде­ния сетчатки, называемые ретинопатией, ведут к необра­тимой слепоте.

Диабетическая ретинопатия — иначе говоря, пораже­ние мельчайших кровеносных сосудов сетчатки — приво­дит именно к такому результату. Она является главной при­чиной слепоты в высокоразвитых странах — США, Герма­нии, Англии и т.д.; она в равной мере сопутствует диабету I и II типа, и почти у всех диабетиков с двадцатилетним и более стажем наблюдаются негативные изменения сетчат­ки. Это, конечно, не слепота, и во многих случаях больной не просто видит, а видит отлично, но изменения все-таки есть.

По степени изменений сосудов глазного дна ретинопа­тию разделяют на три стадии: непролиферативную, препролиферативную и пролиферативную. Длинные, неуклю­жие, труднопроизносимые слова, не так ли? Но постарайтесь их запомнить — или хотя бы усвоить, что есть три стадии поражений сетчатки вследствие диабета.

Для первой стадии (непролиферативной) характерны начинающаяся извилистость сосудов глазного дна и точеч­ные микроскопические кровоизлияния. На второй стадии (препролиферативной) извилистость становится ярко вы­раженной, кровоизлияния — более значительными; поми­мо того проявляется тромбоз (закупорка) мелких сосудов, из-за чего некоторые участки сетчатки лишаются крово­снабжения. На третьей стадии (пролиферативной) возни­кают новые признаки поражения сетчатки: новые крове­носные сосуды и кровоизлияния в стекловидное тело. В ре­зультате сетчатка может отслаиваться и утолщаться.

В настоящее время существует лишь один способ борь­бы с изменениями сосудов сетчатки — лазерная коагуля­ция или прижигание лазерным лучом измененных участ­ков, чтобы процесс не пошел дальше. Этот метод лечения не способен восстановить зрение, он лишь позволяет под­держать «статус кво» — чтобы не стало хуже. Прижигание выполняют на специальном оборудовании врачи-офталь­мологи, наблюдающие диабетиков, и в обычной поликли­нике вам его не сделают; для этого нужно обращаться в диабетический центр или в клинику микрохирургии глаза.

Кроме главной опасности — ретинопатии, с диабетом связаны и другие патологии органов зрения. Прежде всего существует опасность для хрусталика: его ткани, подобно мозговым клеткам, поглощают глюкозу из крови без помо­щи инсулина — а при высоких сахарах это ведет к катарак­те. Первый симптом неблагополучия с хрусталиком — снижение четкости зрения, дымка перед глазами, труднос­ти с различением книжного печатного текста. Кроме при­знаков катаракты, наблюдаются также помутнения стекло­видного тела и другие негативные явления.

Но основное — ретинопатия, и поэтому вы должны следить за состоянием глазного дна. Проверить его не­сложно, эта процедура абсолютно безболезненна, но вы­полнить ее могут только глазные врачи, которые работают с диабетическими больными и имеют соответствующий опыт. В обычной поликлинике это не всегда делают; необ­ходимо опять-таки обращаться в диабетические центры или глазные клиники.

ГЛАЗА: ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

1.  Посещение обычного окулиста, в районной поли­клинике — один или два раза в год. Цель посещения — вы­яснить, нет ли симптомов приближающейся катаракты или изменений сетчатки. При необходимости врач из рай­онной поликлиники направит вас на консультацию к оку­листу в диабетический центр или в глазную клинику.

2.  Использование препаратов катахром, каталин или квинакс — любого из трех видов глазных капель, для защи­ты от катаракты (эти три препарата равноценны). Капли применять следующим образом: по две капли в каждый глаз три раза в день; вводить в течение месяца, месяц — перерыв, затем снова месяц приема лекарства и так далее. Можно делать периоды приема и перерыва по две недели. Летом можно делать большой перерыв — на два-три меся­ца. Этой методики придерживаться постоянно, до конца жизни.

3.  Препаратов для предохранения от ретинопатии не существует, но есть надежный метод — поддерживать нор­мальные сахара. Итак, чтобы уберечься от ретинопатии, способ только один: контролировать свой диабет, поддер­живать уровень сахара в крови близким к норме или чуть выше, гасить гипогликемию при первых ее признаках.

4.  Учтите, что некоторые сосудорасширяющие препа­раты могут плохо действовать на глазное дно — например, трентал, вводимый внутривенно через капельницу. Трентал инициирует кровообращение и полезен для сосудов в ногах, но мельчайшие сосудики глазного дна могут под его воздействием лопнуть и произойдет кровоизлияние. Вра­чи-эндокринологи должны назначать вам трентал внутри­венно только после того, как вас осмотрит окулист и даст разрешение применять этот препарат.

НОГИ. Если ретинопатия — микроангиопатия, при которой страдают мельчайшие сосуды, то поражение ног связано как с изменениями кровеносных сосудов, так и с изменениями нервных окончаний. Ситуация осложняется тем, что, кроме неприятностей, спровоцированных высо­ким сахаром, на стенках более крупных артерий могут по­являться холестериновые бляшки. В результате уменьша­ется проходимость артерий для потока крови, что затруд­няет кровоснабжение тканей.

Таким образом, ноги подвержены двум типам измене­ний: диабетическим изменениям (лечением которых, как мы уже говорили, занимается врач-специалист по сто­пам — подиатр) и изменениям, связанным с поражением не очень мелких сосудов из-за высокого уровня холестери­на (это заболевание — по части сосудистых хирургов-ангиологов). Бывает так, что оба типа сосудистых изменений сочетаются, и тогда лечение проводят подиатр и ангиолог. Лечение у подиатра большей частью медикаментозное, связанное с обработкой стоп, а ангиолог занимается опе­рациями на сосудах ног. Диабетическая стопа является частым осложнением диабета, и врачи-эндокринологи хо­рошо разбираются в этом вопросе (но лечит это осложне­ние все-таки подиатр).

При полинейропатии наблюдаются разнообразные симптомы, которые могут проявляться по отдельности или все вместе:

— ощущение холода в ногах;

— потеря чувствительности и онемение, которое осо­бенно заметно, если потереть кожу на голенях и бедрах ла­донью или губкой (во время мытья);

— жжение, неприятные ощущения, возникающие при прикосновении ткани одежды и постельного белья (прояв­ляются чаще всего ночью);

— внезапные сильные онемения стоп;

— атрофия мышц;

—  плохое заживление царапин, ранок — месяц-два

вместо одной-двух недель, причем после заживления оста­ются неисчезающие темные следы;

— сильные боли в голенях — в состоянии покоя, ночью.

При диабете поражаются не только мелкие кровенос­ные сосуды, но и крупные; последнее явление, наиболее характерное для диабета II типа, называется макроангиопатией и ведет к облитерирующему атеросклерозу нижних конечностей. К наиболее ранним его проявлениям отно­сятся боли в голенях при ходьбе, в результате чего у боль­ного вырабатывается своеобразная походка — «переме­жающаяся хромота». На более поздней стадии появляются следующие симптомы:

— атрофия мышц прогрессирует (что просто проверить самому, измеряя мягким метром объем голени и бедра);

—  конечности становятся холодными и приобретают синюшный оттенок;

—  в результате ссадин, ранок и расчесов могут появ­ляться незаживающие язвы.

Плохое заживление ранок и появление язв обусловле­но снижением регенеративной (восстановительной) спо­собности клеток — что, в свою очередь, является прямым следствием ангиопатии и невропатии. За ранками и любы­ми образованиями на ногах и стопе необходимо следить с особой тщательностью: во-первых, следует беречь ноги, не допуская ссадин или расчесов (например, из-за зуда или комариных укусов); во-вторых, если ранка все-таки по­явилась (тем более, если она грозит превратиться в язву), нужно обратиться к врачу в поликлинике, а лучше — к подиатру в диабетическом центре. Такая ранка грозит гангре­ной и ее необходимо залечить — для чего в настоящее вре­мя разработаны специальные препараты и методы.

Диабетическая гангрена может возникнуть в результате многих причин: незаживающей хронической микротрав­мы, отморожения или ожога, мозолистого образования или вросшего ногтя на пальце (отметим, что диабетикь особо подвержены грибковым заболеваниям). Существуют различные виды диабетической гангрены (сухая, влажная и т.д.), но нам важна не столько классификация, сколько знание основных фактов, касающихся этого страшного за­болевания. Выше мы указали причины возникновения ган­грены; кроме этого, следует знать:

— что гангрена возникает чаще всего при травмах сто­пы и пальцев ног;

— что боль при гангрене мучительна;

— что единственным способом лечения гангрены явля­ется хирургическое вмешательство — ампутация поражен­ного участка (если этого не сделать, больной умрет от об­щего заражения крови).

Как мы уже отмечали, ноги являются не единственной частью тела, страдающей при диабетической ангиопатии; это заболевание затрагивает также крупные сердечные ар­терии и нарушает питание кровью головного мозга. Поэто­му вы должны следить и за этим — за мозговыми явления­ми и состоянием вашего сердца.

Насколько быстро развивается начальная стадия забо­левания — ангиопатия и нейропатия нижних конечнос­тей? Это зависит от многих факторов — от возраста боль­ного, от того, когда и каким диабетом он заболел, от длитель­ности его «диабетического стажа», от сопротивляемости организма — но, главным образом, от уровня Сахаров. Если сахара постоянно очень высокие, ангиопатия и ней­ропатия могут развиться в течение года; в иных случаях — в течение двух-десяти лет. При хорошо компенсированном диабете эти явления тоже возникнут, но в преклонном воз­расте и скорее как следствие возрастных, а не диабетичес­ких изменений. Большую негативную роль в их появлении играют курение и артериальная гипертония.

Отметим, что ангиопатия приводит к повреждению суставов, так как при недостаточном кровоснабжении ин­тенсифицируются все возрастные процессы: истирание хрящевой ткани, покрывающей суставы, отложение солей, рост «шипов». Результат — ограничение подвижности и боли в суставах пальцев ног, в суставах щиколоток, коле­ней, локтей, в тазобедренных и плечевых суставах, пояс­ничные боли и т. д.

Для больных, которым под семьдесят или за семьдесят, опасность, проистекающая от ангиопатии и полинейропатии, сравнительно невелика: если болезнь медленно про­грессирует и несчастливые случайности не приведут к ган­грене, такие люди доживут свое. Совсем иная ситуация воз­никает для тех, кто находится в активном возрасте — от тридцати до шестидесяти лет. Во-первых, за несколько де­сятилетий предстоящей жизни осложнение может перейти на следующую, более тяжкую стадию; во-вторых, вероят­ность гангрены гораздо больше — в силу более долгого срока жизни и ее активной направленности. Поэтому при первых признаках начинающихся неприятностей с ногами нужно принимать меры. Какие же? К сожалению, даже на начальной стадии ангиопатия и полинейропатия почти не лечатся, и эта стадия может тянуться восемь-пятнадцать лет. Есть сосудорасширяющие препараты, помогающие поддержать «статус кво», есть средства, снижающие боль в ногах, но наилучшим способом является все-таки хорошая компенсация диабета. Если вы успешно справляетесь с ос­новным заболеванием, если сахара уже не столь высоки, как прежде, то начнется регенерация мелких сосудов и нервов, а в результате исчезнет чувство онемения и жже­ния в ногах, ссадины будут заживать лучше. Этот процесс регенерации идет очень медленно; вы ощутите улучшение, только прожив год или два на почти нормальных сахарах, не выше 8—9 ммоль/л. Однако он идет, и это лучшее сред­ство борьбы с ангиопатией.

Необходимо отметить, что неприятности с ногами в равной степени возникают при диабете I и II типов, однако перспективы тут разные. Если нельзя добиться удовлетво­рительной компенсации при диабете I типа, это большая трагедия, когда главные средства компенсации — инсулин и диета — помогают плохо. А ведь других-то нет!

У больного диабетом II типа ситуация иная: если сахароснижающие препараты не дают эффекта, остается на­дежда на инсулин. Однако здесь есть исключительно важ­ный психологический момент: больные так боятся «сесть на иглу», что предпочитают годами принимать уже не по­могающие им сахароснижающие препараты, живут при повышенном сахаре и в результате получают хроническое осложнение — а то и целый их букет. Одна из задач нашей книги — предостеречь от такого неразумного поведения! Способ же один: дать больным диабетом II типа знания об инсулине, о шприцах, о методике инъекций, о гипоглике­мии — ибо кто знает, тот не боится. Следовательно, если вам не помогают сахароснижающие препараты, не дожи­дайтесь, когда у вас появятся осложнения, а выполняйте рекомендацию врача — переходите на инсулин. Это все равно придется сделать, но при наличии осложнений си­туация усугубится. Если вы все-таки дожили до осложне­ний, а только потом перешли на инсулин и добились при­личной компенсации, то через год-два вы ощутите, что зрение стало острей и чувство холода в ногах пропало. Этим вы обязаны улучшившейся регенерации клеток, но, к со­жалению, полностью справиться с ангиопатией не удастся: она у вас уже есть.

НОГИ: ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

1.  Проверка состояния ног — у сосудистого хирурга (ангиолога) и подиатра, в поликлинике или в диабетичес­ком центре — один или два раза в год, в зависимости от тя­жести осложнения. Сосудистый хирург может проверить состояние ваших сосудов на специальном приборе, но это делается лишь в случае тяжелой ситуации с ногами (такое исследование возможно не всюду). Обычно ангиолог судит о состоянии сосудов в ногах по биению пульса на щико­лотке. Это умеют делать и хорошие эндокринологи.

2.  В зависимости от состояния вашего сердца необхо­димо раз в год или чаще снимать кардиограмму — для про­верки, не начались ли ишемические явления.

3.  Некоторые врачи рекомендуют дважды в год прохо­дить лечение сосудорасширяющими препаратами, тренталом или агапурином. Если у вас нет ангиопатии, врач может назначить вам для профилактики по таблетке трен­тала три раза в день 40—60 дней, и этот курс лечения вы проводите, например, весной и осенью. Если ангиопатия уже началась, назначение может быть таким: по две таб­летки трентала ежедневно в течение 40 дней, дважды в год, либо более мощное средство — внутривенное введение жидкого препарата трентала с помощью капельницы. Это можно делать не чаще одного-двух раз в год или сочетать прием препарата в таблетках с последующим (через пять месяцев) его внутривенным введением. Учтите, что жид­кий препарат трентала не следует вводить в вену шприцом, а только капельницей, в течение часа-полутора. Этот пре­парат оказывает сильное воздействие на организм — вы можете ощутить холод, тошноту, позывы к рвоте, головок­ружение и другие реакции. Кроме того, как отмечалось выше, трентал при внутривенном введении влияет на сосу­ды глазного дна, и применять его надо после заключения окулиста.

4.  Как уже неоднократно отмечалось, дважды в год вы должны принимать витаминные комплексы либо, по на­значению врача, проходить курс уколов; в последнем случае вводятся внутримышечно витамины группы В и нико­тиновая кислота. Отметим, что эти инъекции и внутривен­ное введение трентала можно сделать во время госпитали­зации в больнице либо в поликлинике, где есть специаль­ный процедурный кабинет. Разумеется, вам надо получить для этого направление от своего эндокринолога; скорее всего лекарства в ампулах вам придется купить. Цена трен­тала составляет около 15 долларов (на весь курс лечения); витамины в ампулах стоят сравнительно недорого — один-два доллара (также на весь курс лечения).

5. При необходимости и по назначению врача вы долж­ны принимать следующие препараты: зокор, липантин-200М (снижают уровень холестерина, цена весьма высо­кая — 25—50 долларов, месячный курс); солкосерил — со­судорасширяющий препарат, назначаемый при лечении язв на ногах (на глазное дно он не влияет, трентал не заменя­ет, цена — 25 долларов на весь курс лечения): альфалипоевая кислота — восстанавливает структуру нервных тканей (новый и дорогой препарат эспа-липон, цена 200 долларов на курс лечения 6—8 недель); мильгамма — легкоусвоя­емая форма витаминов B1 и В6 (способствует восстановле­нию нервной ткани, цена — 50 долларов на курс лечения б недель).

СТОПА — это особая проблема диабетических боль­ных, настолько важная, что, как мы отмечали выше, среди медицинских специализаций теперь имеется и такая — врач-подиатр, или специалист по лечению стоп. Осмот­реться у подиатра вы можете только в диабетических цент­рах или кабинетах диабетической стопы. Стопы у больных поражаются чаще, чем голени. Особое внимание к стопе и пальцам ног связано с двумя обстоятельствами: во-первых, кровоснабжение стопы нарушается чаще и поражение прогрессирует быстрее (так, ампутация стопы у диабети­ков составляет более половины всех случаев радикального хирургического вмешательства); во-вторых, из-за нейропатии и потери чувствительности травмы и инфекции стопы труднее контролировать, и они могут дольше оста­ваться незамеченными. Есть и еще одно обстоятельство — грибковые заболевания (микозы) поражают именно стопу, межпальцевые промежутки и ногти.

Возможны следующие поражения стопы:

—  случайные порезы, ссадины, расчесы, волдыри по­сле ожогов;

— расчесы и трещины, связанные с грибковым заболе­ванием (особенно в межпальцевых промежутках);

— деформация ногтей, их врастание в кожу, также свя­занные с грибковым заболеванием;

— мозоли на суставах пальцев и на стопе (так называе­мые «натоптыши»), вызванные неудобной обувью или ор­топедическими причинами (например, плоскостопием или тем, что одна нога немного короче другой);

— ороговение пяток.

При потере чувствительности и ангиопатии любое из этих поражений может развиться в трофическую язву, а язва перерастет в гангрену. Порезы, ссадины, трещины приводят к открытым язвам, но возникают и скрытые яз­вы — под мозолями и ороговевшими областями. Особен­ности ситуации заключаются в том, что больной не видит своей стопы, а при плохой иннервации чувствительность к боли из-за пореза или потертости теряется; в результате язва может существовать длительное время и оставаться незамеченной. Нередко это происходит в той части стопы, на которую при ходьбе приходится основной вес. Такая область несет наибольшую нагрузку и покрыта плотным мозолеподобным слоем кожи, практически нечувстви­тельным, в котором могут образоваться трещины. Если в них попадет инфекция, создаются все предпосылки для образования гнойной язвы. Язва может поражать глубокие ткани стопы вплоть до сухожилий и костей.

В силу изложенных выше причин вам необходимо уде­лять стопам особое внимание. Пальцы и верх стопы можно осмотреть, низ стопы и пятки можно ощупать, определив наличие трещин и порезов, или тоже осмотреть — сидя на стуле, в подставленное внизу зеркало. Этот осмотр жела­тельно производить ежедневно, если вы ходите на работу, или реже, раз в два-три дня, если вы в основном находи­тесь дома и носите тапочки. Обнаруженные ссадины или порез необходимо обработать слабым антисептиком (хлор-гексидин, перекись водорода), наложить сухую чистую по­вязку и понаблюдать, заживает ли ранка; если нет — обра­титься к врачу. При обработке ранок избегайте таких анти­септиков, как йод или зеленка, поскольку интенсивная окраска препарата мешает заметить признаки воспаления. Грибковые заболевания надо постараться вылечить, обратившись к врачу-дерматологу (о них будет рассказано в от­дельной части этой главы). Наконец, ороговевшую кожу на пятках и в иных местах следует осторожно счищать пемзой.

Вот основные правила ухода за стопами, которых дол­жен придерживаться диабетик:

1.  Регулярно осматривать нижнюю часть стоп.

2.  Своевременно залечивать царапины, ссадины и т.д.

3.  Мыть ноги ежедневно и вытирать насухо. Использо­вать нейтральное мыло — типа «детского».

4.  Правильно подрезать ногти — не слишком коротко, не полукругом, а прямо, не выстригая и не закругляя угол­ки ногтей — чтобы не поранить кожу лезвиями ножниц. Чтобы сгладить неровности, пользуйтесь пилкой для ногтей.

5. Носить просторную удобную обувь, очень осторожно разнашивать новую обувь — чтобы избежать потертостей. Носить носки или чулки из ткани, хорошо впитывающей пот. Вместо синтетических изделий пользоваться шерстя­ными или хлопчатобумажными. Не носить носки с тугой резинкой, которая препятствует циркуляции крови.

6.  Проверять обувь — чтобы в ней не было камешков, песчинок и так далее.

7.  Беречь ступни от повреждений, порезов; не ходить по камням, не ходить босиком.

8.  Не пользоваться грелкой, пластырем; не парить но­ги, а мыть или размягчать мозоли в теплой воде.

9. Для поддержания эластичности кожи использовать увлажняющий крем для ног. Наносить крем на нижнюю поверхность ступни, в межпальцевые промежутки нано­сить тальк.

10.  Покупать обувь вечером (к вечеру стопа несколько увеличивается), предварительно заготовив бумажный след — надо вложить его в приобретаемую обувь и проверить, что края следа не загибаются. Каблук на женских туфлях дол­жен быть не выше 3—4 см.

СТОПЫ: ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

1. О том, как залечивать ранки в домашних условиях, было сказано выше — как и о различных профилактичес­ких мерах. Если лечение продвигается плохо, обратитесь к эндокринологу, а лучше — к подиатру, если есть такая возможность. Подиатр владеет современными методами зале­чивания диабетических язв.

2. Желательно раз в год проходить осмотр у подиатра. Подиатр может проверить циркуляцию крови в ваших сто­пах, установить причины тех или иных нарушений — оро­говения, появления мозолей, «натоптышей» и так далее. При необходимости подиатр направит вас к ортопеду, для изготовления специальной обуви или стелек, или к ангио-хирургу.

3. Желательно осмотреться у дерматолога — а при на­личии грибковых заболеваний эта рекомендация стано­вится обязательной.

ПОЧКИ. Самым страшным вариантом поражения мел­ких сосудов при диабете является диабетическая нефропатия. Медицинская статистика свидетельствует, что треть страдающих диабетом I типа погибает от почечной недо­статочности, проболев 15—20 лет (в основном заболевшие в детстве). Однако 35—40% больных диабетом I типа не имеют неприятностей с почками — те, кто хорошо контро­лирует свой диабет. Возможны осложнения на почки и у больных диабетом II типа.

Почки — главный ассенизатор и фильтр человеческого организма; они адсорбируют в мочу всевозможные вред­ные и избыточные вещества, которые накапливаются в крови и тканях нашего тела. Мы уже не раз сталкивались с этой функцией почек: так, при повышенном сахаре крови сахар начинает выводиться с мочой, а при появлении кето­новых тел они тоже попадают в мочу и выбрасываются из организма. Разумеется, эти естественные защитные про­цессы не гарантируют нас от всех и всяческих неприятнос­тей — функция почек имеет свой предел, и они не могут быстро избавить нас от избыточных веществ, если те при­сутствуют в высокой концентрации.

Ткань почек пронизана множеством мельчайших кро­веносных сосудов, образующих клубеньки; именно там происходит процесс адсорбации избыточных и вредонос­ных примесей, которые вместе с мочой попадают в моче­вой пузырь, а затем выводятся из организма. Механизм по­ражения почек при диабете такой же, как в рассмотренных выше случаях: высокие сахара приводят к микроангиопатии, а при поражении мелких кровеносных сосудов в по­чках они не могут справляться с фильтрующей функцией. Первый признак неблагополучия с почками — появление в моче белка; затем развивается диабетическая нефропатия — один из самых тяжелых случаев почечной недоста­точности. Иногда она осложняется воспалением почек.

В наиболее тяжкой ситуации наступает отравление внутренней среды организма, не способного избавиться самостоятельно от избыточных и вредных веществ. В этих случаях, чтобы поддержать жизнь больного, приходится использовать так называемую «искусственную почку» — довольно сложный стационарный аппарат для диализа, то есть очистки внутренних полостей тела от скопившихся отходов. Эту операцию нужно проводить через день-два, и трагизм положения усугубляется тем, что аппаратов и ме­дикаментов для диализа в России не хватает.

Мы не будем описывать в подробностях эту болезнь; отметим только, что нефропатия — самое тяжелое из диа­бетических осложнений, приводящее к самой тяжелой смерти — самоотравлению организма в течение трех-пяти лет. Пусть судьба, удача и бог предохранят вас от этой бо­лезни и от такого конца! Но кроме этих трансцендентных обстоятельств есть кое-что реальное, зависящее от вас — это ваши усилия по контролю за диабетом.

ПОЧКИ: ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

1. Необходимо регулярно (хотя бы раз в год) проверять функцию почек. Способы проверки: анализ мочи на бе­лок, проба (тест) Реберга. Это можно сделать в вашей рай­онной поликлинике.

2.  При почечной недостаточности применяются инги­биторы АПФ и диуретики в сочетании с препаратами, ре­гулирующими кровяное давление. Вот их названия: капотен, каптоприл, энап, трицате, ренитек, престариум, лозартан. Предупреждаем, что нельзя самостоятельно лечиться этими препаратами; выбор нужного лекарства делает толь­ко врач.

3.  В нашей стране наконец появился новый препарат «Вессел Ду Ф» («Vessel Due F»), с помощью которого пыта­ются излечивать сосудистые осложнения сахарного диабе­та — нефропатию, ретинопатию, нейропатию, макро- и микроангиопатию. На ранних стадиях нефропатии этот препарат способствует прекращению выделения белка с мочой, на более поздних стадиях — значительно сокраща­ет содержание белка в моче; следовательно, его можно применять при диабетических поражениях почек. Кроме того, были попытки лечить с помощью этого препарата свежие очаги поражения на глазном дне, но результат их неясен. «Вессел Ду Ф» не имеет существенных противопо­казаний, но его нельзя применять при обширных кровоиз­лияниях на глазном дне и при болезнях с нарушенной свер­тываемостью крови. Препарат довольно дорог: месячная доза для инъекций (ампулы) стоит около 40 долларов, ме­сячная доза для перорального приема (капсулы) стоит 25— 30 долларов. Для некоторых категорий больных этот пре­парат отпускается по льготным рецептам.

СЕРДЦЕ. Для того, чтобы разобраться с сердечными болезнями — стенокардией, ишемией, инфарктом мио­карда и так далее — нам придется подробнее поговорить о сосудах. Сердце — это безостановочно работающий насос, который на протяжении десятилетий перекачивает ежеми­нутно около пяти с половиной литров крови. Кровь из серд­ца поступает в аорту, которая разветвляется на более мел­кие кровеносные сосуды — артерии и капилляры; пройдя через капилляры, кровь возвращается обратно в сердце по венам. Этот кругооборот происходит потому, что кровь из сердца перекачивается в аорту под значительным давлени­ем, обеспечивающим ее прохождение по сосудам — кото­рые в нормальной ситуации не должны содержать препят­ствий току крови.

Кровеносные сосуды нашего организма эластичны и могут быть уподоблены шлангам с гибкими, эластичными, но непроницаемыми для крови стенками. Однако с тече­нием лет стенки артерий, в которых кровь «прогоняется» под большим давлением, могут быть повреждены, и осо­бенно часто это происходит в местах соединений и ветвле­ний, где крупная артерия распадается на более мелкие, а те, в свою очередь, на капилляры. Наш организм может лишь частично справиться с такими повреждениями: он не способен восстановить в первозданном виде гибкую стен­ку сосуда, а может только «заштопать» повреждение рубцовой тканью — весьма прочной, но, к сожалению, не элас­тичной. В результате сосуды становятся менее гибкими и менее способными расширяться под давлением крови; этот процесс распространяется на соседние участки, вызы­вает новые повреждения и соответственно образование Рубцовой ткани. Сосуды, «заштопанные» рубцовой тка­нью, функционируют плохо; теперь они похожи на жесткие металлические трубочки, а не на гибкий шланг, способ­ный расшириться и увеличить кровоток или сжаться и про­пустить меньше крови.

Выше была описана метаморфоза кровеносных сосу­дов, которая неизбежно происходит при естественном ста­рении организма. Но есть ряд факторов, которые ускоряют данный процесс, и мы их сейчас перечислим:

1. Высокое кровяное давление, высокий уровень сахара и холестерина в крови, а также курение ускоряют образо­вание рубцовой ткани. Четыре указанных обстоятельства приводят к повреждению клеток, выстилающих сосуды из­нутри; между клетками образуются разрывы, стенка сосуда становится проницаемой, а проникающий в стенку холес­терин вызывает ее дополнительное повреждение. Наш ор­ганизм отвечает на это образованием рубца, который мо­жет частично или полностью перекрыть просвет сосуда.

2. Доказано, что высокий уровень сахара крови, неза­висимо от уровня холестерина, привычки к курению и по­вышенное давление, способствуют увеличению проницае­мости стенок сосудов. Холестерин, как отмечалось в пре­дыдущих главах, всегда присутствует в составе крови, и даже при его нормальном уровне способен проникать в по­врежденную стенку и разрушать ее, что также приводит к образованию рубцов.

Сужение мелких кровеносных сосудов, как мы уже от­мечали ранее, называется микроангиопатией, а сужение крупных — макроангиопатией. Микроангиопатия более характерна для диабета I типа, а макроангиопатия — для диабета II типа, поскольку в данном случае возраст боль­ного обычно более сорока лет, и диабетические осложне­ния накладываются на возрастные. Образование рубцовой ткани в сосудах является необратимым процессом, кото­рый можно приостановить, но не повернуть вспять; это коварное явление, поскольку его симптомы проявляются лишь в момент значительного повреждения сосудов. Что же происходит в таком случае?

Сужение кровеносного сосуда, питающего определен­ный орган или часть тела, приводит к ишемии — иными словами, к местному малокровию. Если такие явления на­блюдаются в области сердца, может возникнуть спазм сер­дечных артерий — приступ стенокардии, типичной болез­ни пожилого возраста, которую еще называют «сердечной жабой». Спазм артерии и склеротические изменения ее стенки приводят к образованию сгустков крови (тромбов), закупоривающих кровеносный сосуд. Это ведет к наруше­нию питания и омертвению (некрозу) участка сердечной мышцы — к инфаркту миокарда. В целом ситуацию с по­вреждением крупных сосудов можно представить таким образом: если перекрыт ток крови в сосудах сердца, возни­кают стенокардия и инфаркт, если блокированы сосуды мозга — инсульт, а при закупорке сосудов в ногах мелкий порез или ранка могут стать причиной гангрены. При по­вреждении мелких сосудов картина иная, и мы с ней уже ознакомились; в этом случае начинаются осложнения с почками, глазами, кожным покровом и ступнями ног.

Отметим, что полностью вылечить ишемическую бо­лезнь сердца нельзя, но можно существенно замедлить ее течение. Согласно современным понятиям, развитие ангиопатий, приводящее, в частности, к поражению сердечных артерий и возникновению сердечных болезней, обусловле­но у диабетиков двумя обстоятельствами: гипергликемией и генетической предрасположенностью к сердечно-сосу­дистым заболеваниям. Роль последнего фактора еще недо­статочно ясна — известно, что имеется несколько генов, играющих решающую роль в наследовании склонности к ангиопатиям, но механизм этого явления пока что изуча­ется.

ОСОБЕННОСТИ ДИАБЕТА У МУЖЧИН. Основной такой особенностью — и, добавим, весьма деликатной и неприятной проблемой — является импотенция. Ее при­чины, как у диабетиков, так и у лиц, не страдающих диабе­том, до сих пор не вполне ясны. Лет двадцать назад медики полагали, что в девяти из десяти случаев импотенции в ее основе лежат психологические обстоятельства, и лишь у десяти процентов больных импотенция связана с органи­ческими расстройствами. Затем мнение врачей радикаль­но изменилось; многие из них стали полагать, что в подав­ляющем большинстве случаев причина импотенции лежит в сфере органических расстройств.

Существуют два основных вида этого заболевания: им­потенция, связанная с потерей эрекции полового члена (эректильная импотенция) и с нарушением способности к семяизвержению. Прежде всего рассмотрим, как возника­ет эрекция, с чем связан этот тонкий процесс, регулируе­мый нервной системой. При половом возбуждении проис­ходит сокращение вен, по которым кровь истекает из полового члена, просвет их уменьшается, поступающая по артериям кровь наполняет орган, и он набухает и твердеет. Очень часто неспособность к эрекции связана именно с тем, что вены не сокращаются должным образом, что ведет к оттоку крови. Процесс сокращения вен, как сказано выше, регулируется нервной системой, и поражение нерв­ных окончаний (то есть уже рассмотренная нами полинейропатия) является наиболее распространенной причиной импотенции при диабете. Есть и другие причины: сосудис­тые заболевания и, как следствие, сужение артерий, снаб­жающих половой орган кровью; отсутствие адекватного отклика вен на нервную стимуляцию (в том случае, когда диабетическая нейропатия еще не наблюдается). Обычно мужчины страдают импотенцией вследствие диабета после пятидесяти лет, но при наличии сосудистых осложнений это бедствие может постигнуть их и в более раннем возрас­те.

Насколько излечимы и обратимы подобные явления? Этот вопрос еще неясен; предполагается, что импотенцию все же можно излечить, как у здоровых людей, так и у диа­бетиков, если только ее причиной не является поражение нервов. Однако следует заметить, что импотенция не вли­яет на способность мужчины испытывать наслаждение при половом акте, что большинство диабетиков, страдаю­щих импотенцией, к этому вполне способны, и, следова­тельно, речь идет о способности осуществить соитие и до­ставить удовольствие партнерше. С этой целью разработа­ны несколько типов протезов, которые применяются в медицинской практике довольно давно, с начала семиде­сятых годов. Мы не будем детально описывать эти устрой­ства; отметим лишь, что у больных имеется возможность использовать протезирование и жить практически нор­мальной и полнокровной сексуальной жизнью.

ОСОБЕННОСТИ ДИАБЕТА У ЖЕНЩИН. Выше мы отметили, что диабет может вызывать расстройство поло­вой функции у мужчин, но его влияние на женский орга­низм многообразней и шире. Вполне понятно, что это свя­зано не с одними лишь сексуальными проблемами, но и с тем, что женщина подчинена природой менструальному циклу и является, образно говоря, сосудом для вызревания новой жизни.

В случае компенсированного диабета у женщин не на­блюдается расстройств менструального цикла и инфекционных заболеваний мочеполовой системы, но повышен­ный уровень глюкозы крови может способствовать воз­никновению и быстрому развитию различных инфекций, в том числе — влагалищных. Сравнительно с мужчинами у женщин короче мочеиспускательный канал, а это означа­ет, что болезнетворные микроорганизмы легче проникают в мочевой пузырь; кроме того, наличие сахара в моче со­здает благоприятные условия для быстрого роста дрожже­вых, бактериальных и других микроорганизмов. Инфекци­онные мочеполовые болезни весьма часто поражают по­жилых женщин с некомпенсированным диабетом, так как мочевой пузырь опорожняется у них неполностью, а насы­щенная сахаром моча, как уже говорилось, представляет подходящую среду для развития грибков и бактерий.

Что касается сексуальной функции, то в настоящий момент нет достоверных данных о влиянии диабета на эту интимную сторону жизни. Одни медики полагают (на ос­новании проведенных опросов), что примерно треть боль­ных диабетом женщин неспособны испытывать оргазм, другие считают, что подобных проблем не имеется. Одна­ко известно, что повышение сахара крови неизбежно ведет к пониженной влагалищной секреции, в связи с чем поло­вой акт затруднен, а вероятность мочеполовых инфекций возрастает. В таком случае необходимо использовать спе­циальные кремы и мази.

Для женщин в репродуктивном возрасте наиболее важ­ным вопросом является вынашивание здорового потомст­ва. Отметим, что эта проблема почти всегда возникает у женщин, больных ИЗСД, так как диабетом II типа страда­ют лица в возрасте сорока-пятидесяти лет и старше, то есть женщины, успевшие родить детей до возникновения бо­лезни. Диабет I типа не мешает женщине забеременеть и, при условии компенсированной болезни не является не­преодолимым препятствием для рождения здорового ре­бенка. Правила в этом случае таковы:

1. Диабет должен быть компенсирован до момента и в момент зачатия. Это чрезвычайно важно, так как развитие плода начинается сразу после оплодотворения яйцеклет­ки, и именно этот период определяет отсутствие или нали­чие врожденных отклонений у будущего ребенка.

2. Диабет должен быть компенсирован (то есть сахар должен поддерживаться на нормальном уровне) в течение всего периода беременности.

При выполнении этих условий у ребенка не больше возможностей получить диабет, чем у потомства здоровой женщины.

Рассмотрим, что происходит в организме больной диа­бетом во время беременности.

Сразу же после оплодотворения начинается интенсив­ное деление клеток, в ходе которого образуются органы и ткани эмбриона. Этот процесс называется дифференцировкой и завершается к четвертому месяцу беременности; в это время плод особенно чувствителен к любым внеш­ним воздействиям — к некоторым лекарствам, алкоголю, никотину и, разумеется, к повышенному уровню глюкозы крови. По завершении дифференцировки некомпенсиро­ванный материнский диабет способен вызвать у плода ожирение, что приводит к трудным родам. Кроме того, возможны и другие негативные последствия. Повышен­ный уровень глюкозы в крови матери (напомним, что эта кровь течет и в кровеносных сосудах эмбриона) приводит к тому, что поджелудочная железа будущего ребенка начи­нает усиленными темпами вырабатывать инсулин, чтобы снизить уровень сахара до нормы. Данный процесс не пре­кращается сразу же после родов, когда связь с организмом матери уже потеряна, а усиленное производство инсулина в организме младенца ведет к аномальному понижению сахара крови, то есть к гипогликемии, в результате чего возникает повреждение мозга. Таким образом, у женщин с некомпенсированным диабетом часто рождаются крупные (последствие ожирения!) младенцы с мозговыми наруше­ниями (последствие гипогликемии).

Итак, для больной диабетом женщины беременность и роды являются серьезной проблемой, а это значит, что ей необходимо тщательно контролировать свой диабет и на­ходиться под постоянным медицинским наблюдением. Изменение питания и дозы инсулина и их влияние на са­хар крови должны обязательно отслеживаться 4—6 раз в день, и в подобной ситуации глюкометр совершенно неза­меним. Обычно в первые три месяца беременности доза препарата и питание не меняются, но с четвертого по девя­тый месяц, когда плод растет и требует большего питания, врач постепенно увеличивает дозу инсулина (иногда она становится вдвое больше, чем до беременности). Затем во кпемя полов и после них в течение нескольких дней потребность в инсулине снижается, и наконец организм ма­тери возвращается к нормальному функционированию.

Повышенный сахар в период беременности (особенно с четвертого по шестой месяц) может привести к кетоацидозу, чреватому для женщины самыми губительными пос­ледствиями, вплоть до смерти. Пожалуй, длительный кетоацидоз — самая грозная опасность, подстерегающая бере­менных с некомпенсированным диабетом; в этом случае, если удается спасти мать, плод гибнет с очень высокой ве­роятностью.

Несмотря на все описанные выше опасности, трудные роды, возможность выкидыша, рождение недоношенного ребенка или младенца, страдающего врожденной патоло­гией, мы хотим подчеркнуть, что диабет не лишает жен­щин ни супружеских радостей, ни шанса произвести на свет здоровое потомство. Главным условием для этого яв­ляется лишь одно: строгий контроль за своим заболева­нием.

Несколько слов о так называемом «диабете беремен­ных» или вторичном диабете, который развивается у впол­не здоровых женщин. В чем его причины? Для нас понят­но, что беременность — своеобразное «испытание на проч­ность» женского организма, так как в этот период сердце будущей матери перекачивает больше крови, ей требуется больше питательных веществ, ее гормональная система перестраивается, и все органы функционируют с большим напряжением. Повышаются требования и к поджелудоч­ной железе, которая может не справиться с возникшей до­полнительной нагрузкой; результат — временное увеличе­ние сахара в крови. Такая ситуация обычно свидетельству­ет о слабости поджелудочной железы и ее ограниченных возможностях — иными словами, о риске возникновения первичного диабета. Женщина получает как бы предуп­реждение; впоследствии она должна следить за весом, бе­речься от инфекционных заболеваний и стрессов — то есть от факторов, вызывающих неизлечимый первичный диа­бет. Что же касается лечения временного диабета, возник­шего при беременности, то оно осуществляется также, как в случае ИЗСД — с помощью инъекций инсулина, диеты, правильного режима питания и постоянного контроля. Цель в этом случае прежняя: нормализовать сахара и не повредить зреющему в материнском чреве эмбриону.

ЗУБЫ И РОТОВАЯ ПОЛОСТЬ поражаются при декомпенсированном диабете несколькими опасными забо­леваниями. Симптомы их по мере нарастания болезни та­ковы:

пересыхание губ и ротовой полости, недостаточное слюноотделение (причем слюна содержит повышенное, количество глюкозы);

увеличение околоушных слюнных желез;

ощущение жжения в слизистой языка и щек, появле­ние болезненных трещин, сухой распухший язык;

потеря нитевидных сосочков языка;

рыхлость, отечность, покраснение и опухание десен;

появление на деснах кровоточащих язвочек, гнойни­ков, расшатывание зубов;

выпадение зубов.

Кариес и воспалительные заболевания пародонта (наи­более распостраненные стоматологические болезни, пора­жающие зубы и десны) особенно активизируются при декомпенсированном диабете. Связано это с рядом обсто­ятельств, и прежде всего с состоянием кровеносных капил­ляров полости рта: стенки их утолщаются, это затрудняет доступ крови к тканям, а вместе с ней — кислорода и белых кровяных телец, уничтожающих бактерии. Источником вредных микроорганизмов является зубной налет, возни­кающий при нерегулярной чистке зубов, а обогащенная глюкозой слюна становится прекрасной питательной сре­дой для их последующего размножения. Кроме того, в ре­зультате соединения зубного налета с углеводами, посту­пающими с пищей, образуется кислота. Все эти факторы ведут к кариесу — разрушению зубной эмали, а затем и самого зуба.

Столь же неприятными и грозными являются пародонтальные заболевания. Пародонт или пародонтальные ткани окружают и поддерживают зубы; это их опорный ап­парат, от состояния которого зависит устойчивость зубов и их способность переносить нагрузки в процессе жевания. К пародонтальным тканям относятся десны и костная ткань челюсти. Бактерии, гнездящиеся в пародонте, вызывают целую совокупность болезней, основным признаком кото­рых является воспаление десен и появление на них гной­ничковых образований. Первая болезнь, связанная с на­чальной стадией воспалительного процесса, — гингивит; он провоцируется патологическими нарушениями в мелких кровеносных сосудах десен, вследствие чего развива­ется гипоксия тканей — то есть недостаток в них кислоро­да, поступающего с кровью. К этому добавляется еще один упоминавшийся выше фактор — повышенное содержание глюкозы в слюне, создающее благоприятные условия для размножения микроорганизмов. В результате возникает хроническое воспаление десен, или катаральный гинги­вит. Если его не лечить, со временем воспалятся более глу­боко расположенные ткани пародонта, что приведет к сле­дующему этапу заболевания — острому или хроническому пародонтиту. Его характерные особенности: постоянно кровоточащие и болезненные десны, затруднения при же­вании пищи, появление язвочек и выделение из них гноя, разрушение костных тканей, расшатывание и выпадение зубов. Наконец третьей и наиболее тяжелой стадией забо­левания десен является пародонтоз (который, к счастью, встречается довольно редко).

Мы должны подчеркнуть, что описанным выше стома­тологическим заболеваниям подвержены как здоровые люди, так и диабетики, но в последнем случае опасность больше — разумеется, при отсутствии компенсации диабе­та. Нередко подозрение на диабет впервые возникает имен­но в кабинетах зубных врачей, к которым пациенты обра­щаются с жалобами на распухшие и кровоточащие десны. В то же время отмечено, что больные диабетом — при ус­ловии компенсации болезни и тщательного ухода за по­лостью рта — реже страдают кариесом и пародонтальными заболеваниями. Это является зримым воплощением прин­ципа, о котором мы говорили в предисловии: кто предуп­режден, тот вооружен. Помните, что гораздо легче предот­вратить болезнь, чем вылечить ее; ну, а в том случае, если вы заметили покраснение и отечность десен, не медлите и обращайтесь к врачу.

Что же касается лечения гингивита или пародонтита, то оно зависит от тяжести заболевания и на первом этапе сводится к применению всевозможных мазей и полоска­ний, а также к устранению раздражающих пародонтальные ткани образований — зубного налета, острых краев пломб и так далее. При более серьезных проявлениях болезни ис­пользуются методы физиотерапии, а при необходимос­ти — хирургическое вмешательство. Лечение пародонтальных заболеваний дело долгое и трудное, но в принципе развитие болезни может быть приостановлено, а при длительной ремиссии, длящейся годами, состояние десен и зубов значительно улучшается. Однако главным условием лечения, как и в случае остальных хронических осложне­ний, является нормализация сахара крови. Таким образом, любая болезнь полости рта является заботой эндокриноло­га и стоматолога — и, разумеется, вашей, поскольку вам необходимо компенсировать свой диабет и выполнять все предписания, касающиеся лечения зубов и десен.

Еще раз отметим особое значение зубного налета как фактора, провоцирующего болезнь. Этот налет (называе­мый также зубной бляшкой) образуется особенно быстро при повышенном содержании глюкозы в крови и других жидкостях организма; бляшка очень прочно прилипает к нижней (придесневой) части зуба и содержит огромное ко­личество вредоносных бактерий. Продукты их жизнедея­тельности — токсины и ферменты — постепенно разруша­ют пародонтальные ткани.

ЗУБЫ И РОТОВАЯ ПОЛОСТЬ: ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА.

О лечении было сказано выше, и мы лишь добавим, что в настоящее время для этого существует множество средств — мази, полоскания, пасты и аппликации. Одним из них являются пластины ЦМ — медленно рассасываю­щиеся пластинки, содержащие ряд целебных препаратов растительного происхождения (например, зверобой, шал­фей, тысячелистник), а также комплекс минеральных ве­ществ и витаминов (витамин С и витамины группы В) и природный антибиотик гентамицин. Пластины ЦМ на­кладывают на десны под губой, плотно прижимают и дер­жат час-полтора дважды в день.

Теперь рассмотрим профилактические меры, к кото­рым относятся:

1. Чистка зубов после каждого приема пищи. Чистить зубы следует мягкой зубной щеткой, чтобы не повредить десен. Остатки пищи из межзубных промежутков нужно удалять при помощи зубочистки (деревянной, а не пласт­массовой или металлической) или специальной зубной нити.

2.  Массаж десен, выполняемый для улучшения в них кровообращения. Его рекомендуется выполнять после чистки зубов; можно просто потереть десны пальцами, а можно приобрести специальный массажер.

3. Выбор подходящей зубной пасты — по совету стома­толога.

4.  Регулярное посещение зубного врача — для того, чтобы снять зубной налет и проверить состояние ротовой полости.

5. Аккуратное обращение с твердой пищей и любыми предметами, которые способны поранить десны.

6.  Использование фторсодержащих препаратов. Дока­зано, что фторсодержащие вещества значительно снижают вероятность заболевания кариесом. С этой целью в неко­торых странах и в некоторых регионах России производит­ся фторирование питьевой воды и молока. Кроме того, производятся фторсодержащие таблетки.

ГРИБКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ поражают в первую оче­редь кожу и ногти; самыми распространенными из них яв­ляются микозы стоп, обычно сопровождающиеся пораже­нием ногтевых пластин. К сожалению, мы начинаем обра­щать внимание на свои ногти и состояние кожи лишь тогда, когда нас не пускают в плавательный бассейн, при­стально изучают в бане или не торопятся протянуть руку при встрече. Что же случилось?.. — задаете вы традицион­ный вопрос и начинаете рассматривать свою кожу и ногти. И видите, что, например, ваши ногти (чаще всего — на больших пальцах и мизинцах ног) претерпели серьезные изменения. Если на ногтевых пластинах появились про­дольные беловато-желтоватые полоски, то, как говорил один из наших известных политиков, «процесс уже по­шел». На более поздних стадиях вы можете наблюдать из­менение цвета, формы и структуры ногтей: их поверхность становится неровной, структура — рыхлой, цвет — желто­вато-серым; ногти начинают крошиться, а затем происхо­дит их отслоение от ногтевого ложа.

Меняется и кожа на стопах. Она шелушится, принима­ет красноватый оттенок, между пальцев ног появляются трещинки, которые зудят и доставляют неприятные ощу­щения при ходьбе. Состояние кожи на стопах может ухуд­шаться в весенне-летний период, а при длительном забо­левании возникают мелкие, с рисовое зернышко, пузырь­ки, которые вскоре сливаются в более обширные пузыри. Подобное состояние кожи способно влиять на общее са­мочувствие: оно сказывается повышением температуры, слабостью, недомоганием, увеличением паховых лимфоуз­лов. Иногда содержимое возникших пузырьков принимает мутный беловатый оттенок, и это значит, что к вашим про­блемам добавилась еще одна — вторичная инфекция. В те­чение следующих пяти-семи дней пузыри вскроются, об­разуя ярко-красные эрозии, которые необходимо срочно залечить — во избежание более серьезных неприятностей со стопами, описанных в предыдущих разделах этой главы. Другой вариант грибкового поражения стоп характеризу­ется покраснением кожи, ее повышенной сухостью и ше­лушением. Этот процесс распространяется с нижней по­верхности стопы на боковую и на свод стопы; на фоне красной отечной кожи возникает обильное шелушение, похожее на рассыпанную муку, появляются болезненные трещины на пятках. Затем поражаются ногти на пальцах рук и кожа на кистях.

Такова картина типичного грибкового заболевания, которому, разумеется, подвержены не только диабетики. Однако напомним, что при диабете возможно замедление циркуляции крови в ногах и стопах и повышенная воспри­имчивость кожи к грибковым инфекциям. При высоком уровне глюкозы в крови она выделяется не только с мочой, но также с потом; следовательно, на ступнях и в межпаль­цевых промежутках имеет место влажная теплая среда, обогащенная сахаром — идеальное место для размноже­ния и роста различных возбудителей инфекции и в первую очередь — грибков. Вероятность подобного заболевания для диабетика выше, чем для здорового человека, поэтому надо соблюдать необходимые меры предосторожности.

ГРИБКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические меры были перечислены выше, в том разделе, где говорится об уходе за ступнями. К ним можно добавить следующее:

1.  Не позволяйте никому (в первую очередь — гостям) пользоваться своими домашними тапками, и сами не пользуйтесь чужой обувью.

2.  Регулярно меняйте обувь или хотя бы стельки в ней.

3.  Обеззараживайте обувь. Для этого существуют спе­циальные зарубежные средства и более дешевый домаш­ний способ: смочите бумагу в уксусе, скомкайте ее, зало­жите внутрь обуви, и поместите обувь на сутки в полиэти­леновый пакет, плотно его завязав.

Если же вы все-таки заболели, то приготовьтесь к тому, что лечение будет дорогостоящим и долгим (от шести ме­сяцев до года). Существуют старые способы борьбы с гриб­ковыми заболеваниями — размягчение ногтя специаль­ным препаратом, его частичное или полное удаление и ре­гулярная обработка ногтевого ложа противогрибковыми мазями, пока ноготь не отрастет. Более современным ме­тодом является пероральный прием лекарств (низорала, орунгала или ламизила в таблетках) в течение трех-шести месяцев. Эти средства излечивают больных с вероятнос­тью 70—90%, но применять их следует только под меди­цинским наблюдением, регулярно контролируя состояние печени. Курс лечения стоит 150—200 долларов, и все пере­численные выше препараты могут вызывать такие непри­ятные эффекты, как потеря аппетита, тошнота и рвота. Ни в коем случае не применяйте их самостоятельно!

Помимо таких мощных средств, как таблетки низора­ла, орунгала и ламизила, существуют лосьоны, шампуни, кремы и мази на их основе и другие лекарственные средства наружного применения — батрафен, дактарин, декамин, дигиотримазол, кандид, клотримазол, лоцерил, травоген и десятипроцентная настойка йода. Эти средства гораздо де­шевле таблеток, но менее эффективны. Применять их также следует только по назначению врача.

В заключение главы пополним наш список важнейших терминов:

ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ — поражение нервных окончаний, вследствие чего теряется чувствительность к прикосновению и боли.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ АНГИОПАТИЯ - общий термин, оз­начающий сосудистые нарушения вследствие диабета («ангио» означает «сосуд»).

РЕТИНОПАТИЯ — поражение мелких кровеносных сосудов глазного дна, пронизывающих сетчатку («ретина» — сетчатка).

НЕФРОПАТИЯ — поражение мелких кровеносных сосудов в почках, приводящее к изменению их основной функции по очистке крови от вредных веществ («нефрос»— почка).

АВТОНОМНАЯ НЕЙРОПАТИЯ - изменение нервов в об­ласти определенного органа (например, в области сердца, что ведет к тахикардии).

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА — ноги, на которых, вследствие диабета, наличествуют кожные изменения, изменения в суставах и нервных окончаниях (не обязательно язвы; первый признак такой стопы — частичная потеря чувствительности).

ЛАЗЕРНАЯ КОАГУЛЯЦИЯ — прижигание лазерным лучом измененных участков сетчатки глаза, чтобы процесс ее разруше­ния не пошел дальше.

ПАРОДОНТ — ткани, которые окружают и поддерживают зубы; к пародонтальным тканям относятся десны и костная ткань челюсти.