Глава 2.

К оглавлению
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 

Дизонтогенетические синдромы психических заболеваний, наблюдающихся в детском и подростковом возрасте.

 

Общие закономерности формирования психических расстройств в детском и подростковом возрасте.

 

Важнейшую особенность детского и подросткового возраста составляет непрерывный, но вместе с тем и неравномерный процесс развития и созревания структур и функций всего организма, в том числе и центральной нервной системы. Наиболее интенсивное психическое развитие (психический онтогенез) приходится на детский и подростковый возраст, когда формируются как отдельные психические функции, так и личность в целом.

 

Психическое развитие происходит в результате непосредственного контакта ребенка и подростка с окружающей средой. В связи с этим, симптомы психических расстройств, возникающие при психических заболеваниях, представляют собой интегративное выражение нарушений биологического и психического (социального) созревания.

 

Методологическую основу изучения возрастных особенностей психических заболеваний у детей и подростков составляет онтогенетический подход в сочетании с принципом единства биологического и социального. Психическое развитие протекает не равномерно, поступательно, а поэтапно и скачкообразно. Отдельные этапы разграничены временными рамками, когда происходят наиболее бурные, качественные изменения в психике. Эти периоды получили название возрастных кризов.

 

Различают 1 (2-4 г), 2 (6-8 лет) детские возрастные кризы и подростковый (12-18 лет) криз. В эти периоды в связи с нарушением физиологического и психологического равновесия часто возникают различные психопатологические симптомы, т.е. нарушения психического развития. Эти нарушения могут быть вызваны, как биологическими, так и средовыми факторами или их сочетаниями.

 

Психический дизонтогенез (нарушение психического развития), проявляется в нарушении темпов, сроков развития психики в целом и отдельных функциональных систем. Основные типы нарушений психического развития: представлены: ретардацией - запаздывание или остановка развития отдельных психических функций. Она может быть тотальной и парциальной (нарушение темпа и сроков созревания отдельных функциональных систем).

 

Клиническим выражением  тотальной  психической ретардации является общее психическое  недоразвитие  (олигофрения). Парциальная ретардация- незрелость отдельных психических процессов - речи, внимания, школьных навыков, сюда же относятся проявления инфантилизма и невропатии. В этих случаях запаздывает переход от более простых, преимущественно природно-психических свойств к более сложным - социально-психическим, познавательным.

 

Второй тип дизонтогенза психики - асинхрония - диспропорциональное, искаженное развитие психики. Характеризуется выраженным опережением развития одних психических функций и запаздывание других. Искаженное развитие проявляется в симптоме детского аутизма и гебоидном синдроме в подростковом возрасте. Случаи, при которых одна или несколько функциональных систем, развиваются значительно обгоняя типичную для них хронологию, обозначаются термином акселерация.

 

Иллюстрацией могут служить  дети  с чрезвычайно ранним развитием психики (вундеркинды), либо с односторонним развитием отдельных качеств психической деятельности (музыка, поэзия, спортивные достижения). Третий тип- высвобождение и фиксация более ранних форм нервно-психического реагирования на более поздних этапах развития.

 

Высвобождение и фиксация более ранних форм реагирования проявляется нарушением навыков опрятности, патологическими привычными действиями, мутизмом, патологическими страхами и фантазиями. Детскому возрасту свойственно продолжающееся развитие и созревание физиологических систем и морфологических структур мозга.

 

Поэтому наряду с негативными и продуктивными симптомами, обусловленными механизмами выпадения или возбуждения относительно зрелых систем, большое место в клинической картине психических заболеваний принадлежит негативным и продуктивным дизонтогенетическим симптомам. В основе негативных дизонтогенетических симптомов лежит задержка или искажение развития нервно-психических функций. В первую очередь симптомы приостановки и задержки темпа познавательных функций и мышления, что клинически проявляется синдромами умственной отсталости и пограничных состояний интеллектуальной недостаточности, симптомами недоразвития и задержки развития речи и моторики.

 

Продуктивные дизонтогенетические симптомы имеют в своей основе явление "дисфункции созревания" или "относительной возрастной незрелости" физиологической системы и клинически проявляются стереотипиями, эхолалиями, некоторыми видами страхов, патологическими фантазиями, ипохондрическими и дисморфофобическими переживаниями, а также синдромом сверхценных интересов и увлечений.

 

В отличие от обычных психопатологических симптомов, негативные дизонтогенетические симптомы у детей и подростков мало специфичны в нозологическом плане и больше характеризуют период онтогенеза, в котором возникло повреждение структуры или функции мозга. Продуктивные дизонтогенетические симптомы, подобно обычным продуктивным психопатологическим симптомам отличаются малой нозологической специфичностью, но для них характерен возрастной изоморфоз.

 

Имеется в виду, преобладание психопатологического сходства, связанного с возрастом, над психопатологическими различиями, обусловленными спецификой того или иного заболевания. У детей младшего возраста продуктивные дизонтогенетические симптомы преобладают в клинической картине психических заболеваний, в то время как продуктивные симптомы обычного типа имеют рудиментарный, стертый и эпизодический характер.

 

Ввиду незавершенности, рудиментарности в детском возрасте психопатологических синдромов, свойственных психическим заболеваниям взрослых, термин " синдром" в детской психиатрии часто используется для условного обозначения более или менее определенных сочетаний психических нарушений, характерных преимущественно для детского и подросткового возраста. Их основу составляют негативные и продуктивные дизонтогенетические симптомы и их комбинации.

 

Одним из факторов, играющих важнейшую роль в этиологии психических расстройств в детском и подростковом возрасте, является - возрастной фактор. Этот фактор в виде изменений общей и нервной реактивности в определенные критические периоды онтогенетического развития может иметь определенное этиологическое значение, как способствующий возникновению тех или иных психических заболеваний. Такие периоды называют периодами повышенной восприимчивости к различным вредностям.

 

В "критические периоды" не только имеются условия, облегчающие возникновение психических заболеваний, но и наблюдается их более тяжелое, нередко злокачественное течение. В то же время психические заболевания, возникающие в интервалах между периодами "возрастных кризов", отличаются более благоприятным течением и менее тяжелыми проявлениями.

 

С позиции эволюционно-динамического подхода к возрастным закономерностям патогенеза психических заболеваний у детей и подростков, необходимо учитывать теорию периодизации индивидуального развития. Согласно этой теории индивидуальное развитие рассматривается как поэтапный переход от одного качественного состояния к другому, качественно более высокому. Причем новые формы реагирования и функционирования головного мозга, не вытесняют старые, а преобразуют и подчиняют их.

 

Каждая стадия развития раскрывает новый уровень функциональной организации ребенка. Она одновременно и период эволюции психики, и тип поведения человека, который на каждом этапе развития ведет себя соответственно уровню зрелости его нервной системы. В детском и подростковом возрасте симптомы психических расстройств имею ряд особенностей.

 

Прежде всего, как было отмечено ранее, эти симптомы мало специфичны в нозологическом отношении, т.е. одни и те же симптомы встречаются при различных психических заболеваниях (невротические реакции, органическое поражение ЦНС, шизофрения). Кроме того, исходя из теории этапности психического развития, считается, что психопатологические расстройства отражают тип нервно-психического реагирования, характерный для данного возрастного периода.

 

Эти симптомы свойственны определенному возрасту и не встречаются или возникают как исключение и в значительно измененной форме на других возрастных этапах. Таким образом, патогенетическую основу преимущественных для детского и подросткового возраста психических расстройств, как раз и составляют механизмы сменяемости различных уровней патологического нервно-психического реагирования не те или иные вредности. Схематически выделяют четыре основных возрастных уровня.

 

Соматовегетативный уровень реагирования (0-3г) ему свойственны различные варианты невропатического синдрома, психические заболевания проявляются нарушениями со стороны внутренних органов, преимущественно желудочно-кишечного тракта, нарушением сна, вегетативными расстройствами. Психомоторный уровень реагирования (4-7 лет), к нему относятся синдром гиперактивности, неврозоподобные двигательные расстройства (тики, заикание, мутизм).

 

Выделение данного уровня для детей дошкольного и школьного возраста объясняется тем, что с 6 до 12 лет происходит дифференциация функций двигательного анализатора и к 7 годам ядро корковой части двигательного анализатора приобретает структуру сходную с архитектоникой у взрослых. Аффективный уровень патологического реагирования (5-10 лет), для него характерны симптомы страхов, уходов и бродяжничества, повышенной аффективной возбудимости.

 

Появление этих расстройств связано с началом формирования самооценки и самосознания. Наиболее поздно, а именно 11-17 лет, проявляется преимущественно эмоционально-идеаторный уровень реагирования. Психические расстройства возникают на основе сверхценных образов, к которым склонны подростки. Это суицидальные реакции, ипохондро-дисморфофобические расстройства, синдромы сверх ценных интересов и увлечений и философской интоксикации.

 

Синдромы психических расстройств, наблюдающихся преимущественно в детском возрасте.

Синдром невропатии или врожденной детской нервности, наиболее распространен в возрасте от 0 до 3 лет, разгар клинических проявлений приходится на возраст 2 года, затем постепенно симптомы угасают, но в трансформированном виде может наблюдаться в дошкольном и младшем школьном возрасте. В грудном возрасте основными проявлениями невропатии выступают соматовегетативные расстройства и нарушение сна.

 

К первым относятся нарушение функции органов пищеварения: срыгивания, рвота, запоры, поносы, снижение аппетита, гипотрофия. Вегетативные расстройства - бледность кожных покровов, неустойчивость, лабильность пульса оживленные вазомоторные реакции, повышение температуры тела не связанное с соматическим заболеванием. Нарушение сна - недостаточная глубина и извращенная формула.

 

Для таких детей характерна повышенная чувствительность к любым раздражителям - двигательное беспокойство, плаксивость в ответ на обычные раздражители (смена белья, изменение положения тела и т.п.) Имеет место патология инстинктов, прежде всего, повышен инстинкт самосохранения, с этим связана плохая переносимость всего нового. Соматовегетативные расстройства усиливаются при перемене обстановки, изменении режима дня, ухода и пр. Выражена боязнь незнакомых людей и новых игрушек.

 

В дошкольном возрасте соматовегетативные расстройства уходят на второй план, однако, длительно сохраняются плохой аппетит, избирательность в еде, жевательная лень. Часто запоры, поверхностный сон с устрашающими сновидениями. На первом плане повышенная аффективная возбудимость, впечатлительность, склонность к страхам. На этом фоне под воздействием неблагоприятных факторов легко возникают невротические расстройства. К школьному возрасту проявления синдрома полностью исчезают.

 

В редких случаях он трансформируется в невротические нарушения либо формируются патологические черты характера астенического типа. Нередко симптом невропатии или его компоненты предшествуют развитию шизофрении. Синдром раннего детского аутизма. Детский аутизм описан Каннером в 1943г. Это редкая форма патологии, встречается 2 на 10 000 детей. Основные проявления синдрома это полное отсутствие потребности в контакте с окружающими. Развернутая клиника наблюдается в возрасте от 2 до 5 лет. Некоторые проявления этого синдрома становятся заметными уже в грудном возрасте. На фоне соматовегетативных расстройств наблюдается слабая реакция на внешние раздражители, на дискомфорт, нет комплекса оживления при контакте с матерью, отсутствие чувства голода. Сон у таких детей прерывистый, поверхностный, часто наблюдается беспричинный плач. В раннем детстве это дети равнодушные к близким, безразличные к их присутствию.

 

Иногда у них как бы отсутствует способность дифференцировать одушевлённые и неодушевлённые предметы. Страх новизны ещё более выражен, чем при невропатии. Любое изменение привычной обстановки вызывает недовольство и бурный протест с плачем. Поведение однообразное, игровая деятельность стереотипна, это простые манипуляции с предметами. От сверстников отгораживаются, участие в коллективных играх не принимают.

 

Контакт с матерью поверхностный, привязанности к ней не проявляет, нередко негативное, недоброжелательное отношение. Мимика маловыразительна, пустой взгляд". Речь иногда развивается рано, чаще задерживается в развитии. Во всех случаях плохо развита экспрессивная речь, главным образом страдает коммуникативная функция, автономная речь может быть сформирована достаточно. Характерны патологические формы речи- неологизмы, эхолалии, скандированное произношение, о себе говорят во 2 и 3 лице.

 

Моторно такие дети неуклюжи, особенно страдает тонкая моторика. Интеллектуальное развитие чаще всего снижено, но может быть и нормальным. Динамика синдрома зависит от возраста. К концу дошкольного периода сомато-вегетативные и инстинктивные расстройства сглаживаются, моторные нарушения редуцируются, часть детей становится более общительной.

 

Видоизменяется игровая деятельность, она отличается особым стремлением к схематизму, формальному регистрированию объектов (составление схем, таблиц, маршрутов езды транспорта). В младшем школьном возрасте сохраняется приверженность рутинному образу жизни, эмоциональная холодность, замкнутость. В дальнейшем синдром или редуцируется (достаточно редко) или формируются психопатические черты характера, атипичные формы умственной отсталости, нередко шизофрения.

 

Выделяют психогенный вариант, связанный с эмоциональной депривацией, который наблюдается у детей государственный учреждений, если первых 3-4 года жизни отсутствовал контакт с матерью. Он характеризуется нарушением способности общаться с окружающими, пассивностью, безучастностью, задержкой психического развития. Синдром Аспергера. Имеют место основные клинические проявления характерные для раннего детского аутизма.

 

В отличие от синдрома Канера при этом виде расстройства наблюдаются нормальный или даже выше среднего уровня интеллекта, опережающее развитие речи (ребенок начинает говорить раньше, чем ходить), встречается преимущественно у мальчиков. Прогноз более благоприятен при синдроме Аспергера, который рассматривается как особый вариант начального этапа формирования шизоидной психопатии.

 

Синдром Каннера возникает при сочетании наследственно-конституционального фактора с ранним органическим поражением головного мозга. В генезе синдрома определенная роль отводится также неправильному воспитанию (эмоциональная депривация). В происхождение синдрома Аспергера наследственно-конституциональный фактор расценивается как ведущий Гипердинамический синдром, синдром двигательной расторможенности. Встречается у 5-10% школьников младших классов, причем у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек.

 

Синдром встречается в возрастном диапазоне от 1,5 до 15 лет, однако наиболее интенсивно он проявляется в конце дошкольного и начале школьного возраста. Основные проявления - общее двигательное беспокойство, неусидчивость, обилие лишних движений, импульсивность в поступках, нарушение концентрации активного внимания. Дети бегают, прыгают, не удерживаются на месте, хватают или трогают предметы, попадающие в их поле зрения. Задают много вопросов и не выслушивают ответов на них.

 

Часто нарушают дисциплинарные требования. Перечисленные симптомы приводят к нарушению школьной адаптации, при хорошем интеллекте, дети испытывают трудности в усвоении учебного материала. Динамика следующая: первые проявления в виде общего беспокойства в раннем и преддошкольном возрасте, наиболее интенсивная симптоматика в 6-8 лет и в 9-10 лет двигательная расторможенность сглаживается и полностью исчезает в 14-15 лет.

 

Встречается при всех психических заболеваниях детского возраста, наиболее часто при органическом поражении ЦНС. В этиологии ведущее место занимает действие экзогенного патологического фактора в перинатальном или раннем постнатальном периоде. Синдром уходов и бродяжничества - очень разнообразен по причинам возникновения, но однообразен по внешним проявлениям. Встречается в возрасте от 7 до 17 лет, но чаще в пубертате.

 

На этапе формирования, проявления этого симптома отчетливо зависят от индивидуальных особенностей личности и микросоциального окружения. У детей и подростков с чертами тормозимости, обидчивых, чувствительных уходы связаны с переживанием обиды, ущемленного самолюбия, например, после физического наказания. При преобладании черт эмоционально-волевой неустойчивости, инфантилизма - уходы связаны с боязнью трудностей (контрольная, строгий педагог).

 

Гипертимные подростки, а также здоровые дети испытывают потребность в новых впечатлениях, развлечениях "сенсорная жажда" и с этим связаны уходы. Особое место занимают немотивированные уходы на эмоционально холодном фоне. Дети уходят в одиночку, неожиданно, бесцельно блуждают, не проявляют интереса к ярким зрелищам, новым впечатлениям, неохотно вступают в контакт с окружающими (часами катаются по одному маршруту на транспорте). Они сами возвращаются и ведут себя так, как будто ничего не случилось.

 

Это бывает при шизофрении и эпилепсии. Независимо от причин начальных уходов, формируется своеобразный стереотип реагирования на психотравмирующие обстоятельства. По мере повторения уходов предпочтение отдается асоциальным формам поведения, присоединяются правонарушения, влияние асоциальных групп.

 

Длительное существование уходов приводит к формированию патологических черт личности: лживость, изворотливость, стремление к примитивным удовольствиям, отрицательное отношение к труду и всякой регламентации. С 14-15 лет этот симптом сглаживается, в одних случаях личность не меняется, в других формируется краевая психопатия и микросоциально-педагогическая запущенность.

Синдром страхов.

 

В основе аффекта страха лежит пассивно-оборонительный рефлекс, в детском возрасте он недостаточно заторможен в виду малого жизненного опыта и сравнительно легко проявляется. Признаками патологических страхов является: беспричинность, не соответствие интенсивности страхов силе раздражителя, длительность, склонность к гинерализации, нарушение общего состояния.

 

Выделяют 5 основных групп страхов в детском возрасте: навязчивые страхи, страхи со сверхценным содержанием, недифференцированные страхи, бредовые, ночные. Навязчивые страхи - отличается конкретностью, простотой содержания, связаны с психотравмирующей ситуацией. Сопровождаются осознанием чуждости, болезненности, чувством внутренней несвободы и желанием их преодолеть.

 

Содержание зависит от возраста (страх ходьбы, острых предметов, закрытых помещений, страх покраснеть, страх речи и т.п.) Встречается при неврозах и шизофрении. Страх со сверхценным содержанием. Связан с особым отношением к определенным объектам или предметам, которые первоначально вызвали испуг. Они носят характер приступов, сопровождаются тревогой, вегетативными расстройствами, успокаивающее действие окружающих малоэффективно.

 

Переживания страха не осознаются как болезненные, отсутствует стремление к преодолению (страх грозы, одиночества, приведений, остановки сердца и т.п.). Встречается при неврозах и шизофрении. Недифференцированные, бессодержательные страхи.- приступы страхов с переживанием непреодолимой угрозы для жизни в сочетании с двигательным беспокойством и вегетативными расстройствами. Тематики нет - боюсь и все. Чаще в младшем возрасте. Встречается при неврозах, шизофрении, органическом поражении ЦНС. Страхи бредового содержания - отличаются переживанием скрытой угрозы со стороны людей, животных, неодушевленных предметов, сопровождаются подозрительностью. Тематика зависит от возраста. ( обыденные предметы, водопроводные краны, персонажи фильмов, тени, бандиты, наркоманы, в пубертате - ипохондрические переживания, негативное отношение к родителям). Встречается шизофрении. Ночные страхи - у 2-3 % детей школьного возраста, это рудименты нарушения сознания.

 

Могут иметь сверхценное содержание, могут носить пароксизмальный характер. Встречаются при неврозах, истерии, эпилепсии. Синдром патологического фантазирования - необычно стойкие, оторванные от реальности, причудливые по содержанию фантазии, сопровождающиеся нарушением поведения Содержание фантазий зависит от возраста: 3-5 лет - стойкие игровые перевоплощения 6-8 лет - образные патологические фантазии. Образные фантазии активно вызываются ребенком, а сам процесс вызывает чувство удовольствия.

 

Дети представляют маленьких человечков, животных, играют с ними, путешествуют, попадают в новые города и страны. В пубертатном возрасте- фантазии в форме самооговоров, нередко носят детективно-приключенческий характер.

 

Синдромы психических расстройств, наблюдающихся преимущественно в подростковом возрасте.

Гебоидный синдром - характеризуется заострением и искажением эмоционально-волевых особеннностей личности в пубертатном периоде.

 

Основной компонент- расторможенность и извращение примитивных влечений, утрата и ослабление высших нравственных установок (добро и зло, дозволенное и недозволенное), притупление высших эмоций например, чувства жалости, сострадания и т.п. В поведение отмечается склонность к антисоциальным поступкам и особая оппозиционностью к общепринятым взглядам и нормам.

 

Развитию гебоидного синдрома еще в детском возрасте предшествуют расстройства влечений: садистические наклонности в виде желания делать назло близким, причинять боль окружающим, мучить животных, стремление ко всему, что вызывает брезгливость или отвращение у большинства людей. У детей отмечается особое тяготение к эмоционально отрицательным событиям: ссоры, драки, убийства, пожары. Патология влечений может проявляться склонностью к воровству, прожорливостью, бродяжничеству.

 

Наиболее развернутый этот синдром наблюдается в пубертатном возрасте, как правило, при дисгармонически протекающем пубертатном кризе, особенно при ускоренном половом созревании. Патология влечений выступает в форме повышенной сексуальности. Подростки изводят и терроризируют членов семьи. Постепенно к расстройству влечений и инстинктов присоединяются нарушения влечений в форме бродяжничества, воровства, употребления алкоголя и токсикоманических веществ.

 

Асоциальное поведение способствует снижению нравственных установок, отказу от работы и учебы. Гебоидный синдром может встречаться в рамках психопатии и органического поражения ЦНС, примерно к 20-25 годам его проявления сглаживаются. При шизофрении симптоматика более стойкая и наблюдается до 30 лет. Синдром дисморфофобии - болезненная идея мнимого или необоснованного преувеличения имеющегося физического недостатка. Синдром включает так же идеи отношения, сниженное или депрессивное настроение.

 

Этот синдром наиболее характерен для пубертатного возраста, но в ряде случаев может сохраняться до 30 лет. Эпизодические дисморфофобические идеи связанные со сверхценным отношением к реальным недостаткам (невысокий рост, полные бедра) встречаются и в норме, но они поддаются коррекции и не нарушают адаптацию. Выраженный синдром характеризуется неотступностью мыслей и представлений о мнимом уродстве. Подросткам начинает казаться, что окружающие замечают их недостаток, смеются над ними.

 

Появляются идеи отношения, которые сопровождаются вербальными иллюзиями (в голосах прохожих, в разговорах сверстников, слышат насмешливые реплики). Часто возникает синдром зеркала. Дисморфофобические проявления могут возникать в виде мыслей о дефекте отдельных функций: урчание в животе, недержание газов и т.п. Идеи физического недостатка сопровождаются пониженным и даже тоскливым настроением, иногда с суицидальными мыслями.

 

Меняется поведение, подросток избегает людных мест, меняет прическу, чтобы замаскировать дефект. Нередко обращается к хирургу - косметологу. У старших подростков дисморфофобические переживания включают развернутую картину интерпретации характера мнимого дефекта его происхождение, влияния на весь организм. Возникновение синдрома может быть постепенным или внезапным по типу озарения. Наблюдается у больных шизофренией, при неврозе навязчивости, истерическом неврозе.

 

Достаточно стойкие расстройства возникают у подростков с физическими недостатками (заячья губа, карликовый рост). Синдром односторонних сверхценных интересов и увлечений - определяется наличием связанных с болезненно усиленным влечением сверхценных увлечений. Выделяют 2 типа синдромов. Первый вариант - в основе синдрома сверхценная идеаторная, интеллектуальная деятельность, например, вопросы "о мировом сознании, вневременной морали".

 

Этим вопросам уделяется большая часть времени в ущерб досугу и учебе. Интеллектуальная деятельность имеет непродуктивный характер, "болезненное мудорствование". Подростки часами предаются размышлениям, однако, не проявляют стремления к реализации своих мыслей. Характерен контраст между сложностью увлекающих подростка проблем и детской ограниченностью запаса сведений, наивной упрощенностью подхода. В литературе это определяется термином "философской интоксикации" ("метафизическая интоксикация").

 

Вторая группа синдромов сверхценных увлечений - те формы, при которых ведущее значение занимают стремление к той или иной конкретной деятельности "странные увлечения": усиленные занятия практически не используемых в жизни языками, физические упражнения с целью укрепления связок опрно-двигательного аппарата рук. Обычно этот синдром возникает в интервале 11-17 лет в рамках шизофрении, психопатии шизоидного круга. Динамика различна, но во всех случаях после 25 лет не встречается.