ГЛАВА 4.

К оглавлению
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 

Специфические психические расстройства с началом типичным для детского и подросткового возраста.

 

Нарушения психологического развития.

Расстройства, включенные в рубрику F80-F89 имеют следующие признаки: Начало обязательно в младенческом или детском возрасте Повреждение или задержка в развитии функций, тесно связанных с биологическим созреванием центральной нервной системы Постоянное течение, без ремиссий и рецидивов, характерных для многих психических расстройств

 

В большинстве случаев пораженные функции включают речь, зрительно-пространственные навыки и/или двигательную координацию. Характерной особенностью повреждений является тенденция к прогрессивному уменьшению по мере того, как дети становятся старше (хотя более легкая недостаточность часто остается во взрослой жизни). Обычно задержка в развитии или повреждение имеются с такого раннего периода, как только это могло быть обнаружено, без предшествующего периода нормального развития.

 

Большинство этих состояний отмечается у мальчиков в несколько раз чаще, чем у девочек. Для нарушений развития характерна наследственная отягощенность подобными или родственными расстройствами и имеются данные, предполагающие важную роль генетических факторов в этиологии многих (но не всех) случаев. Средовые факторы часто оказывают влияние на нарушение развития функции, но в большинстве случаев они не имеют первостепенного значения.

 

Более того, существуют два типа состояний, включенных в этот раздел, что не совсем отвечает концептуальному определению, приведенному выше. Во-первых, это расстройства, в которых была несомненная фаза предшествующего нормального развития, такие, как дезинтегративное расстройство детского возраста, синдром Ландау-Клеффнера, некоторые случаи аутизма.

 

Эти состояния включены сюда потому, что, хотя их начало различно, но их характерные особенности и течение имеют много сходного с группой нарушений развития; кроме того, неизвестно, отличаются ли они этиологически. Во-вторых, есть расстройства, прежде всего определяемые как отклонения, а не задержка в развитии функций; это особенно применимо к аутизму.

 

Аутистические расстройства включены в этот раздел потому, что, хотя и определены как отклонения, но та или иная степень задержки развития обнаруживается при них почти постоянно. Кроме того, есть частичное совпадение с другими нарушениями развития как в смысле характерных особенностей отдельных случаев, так и в сходной группировке. В рубрику F80-F89 включены следующие состояния F80 Специфические расстройства развития речи F81 Специфические расстройства развития школьных навыков

 

F82 Специфическое расстройство развития двигательных функций F83 Смешанные специфические расстройства F84 Общие расстройства развития F84.0 Детский аутизм F84.4 Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями F80 Специфические расстройства развития речи. Это расстройства, при которых нормальное речевое развитие нарушено на ранних этапах.

 

Состояние нельзя объяснить неврологическими или речевым механизмом патологии, сенсорными повреждениями, умственной отсталостью или средовыми факторами. F80.0 Специфическое расстройство речевой артикуляции Это расстройство называется также специфическим фонологическим расстройством речи. Распространенность около 10% в возрасте до 8 лет. Этиология.

 

Предположительно это не органическая патология, а задержка развития, обусловленная некоторым дефицитом получаемой ребенком информации, (расстройство чаще встречается в малообеспеченных многодетных семьях) и недостаточной воспитательной работой над речевыми навыками ребенка.

Клиника. Нарушение проявляется в неверном воспроизведении звуков, пропусках или замене на неправильные фонем, создающее общее впечатление "детской речи". Неверное произношение звуков наблюдается в конце слов или при скоплении согласных. Искажаются преимущественно фонемы, осваиваемые на более поздних этапах речевого развития. Расстройство становится очевидным после четырёх лет. В более легких случаях к школьному возрасту нарушения артикуляции сглаживаются и к третьему классу исчезают.

 

При их сохранении в более позднем возрасте спонтанное улучшение маловероятно. Здесь необходимо терапевтическое вмешательство. Показаниями для специальной терапии речи является сохранение расстройства в возрасте выше 8 лет, непонятность речи, вызывающая трудности в обучении, отношениях со сверстниками и нарушение самооценки. F80.1 Расстройство экспрессивной речи. Эпидемиология. Распространенность составляет до 10% среди детей школьного возраста. Этиология неизвестна.

 

Предположительно имеет значение генетический фактор. Клиника. Стержневым симптомом является задержка развития речи при адекватных возрасту навыках понимания вербальной информации и относительной сохранности вербального интеллекта. Признаками серьёзной задержки является отсутствие активного использования отдельных слов к 2 годам и простых фраз из 2 слов к 3 годам.

 

При этом имеется желание общаться, ребёнок поддерживает контакт взглядом, принимает участие в невербальных играх, часто может указать на большинство предметов, называемых другими. Адекватно используются игрушки и предметы домашнего обихода. К 4 годам ребенок может говорить короткими фразами, часто забывая старые слова при освоении новых. Критическим является возраст 8 лет, когда наблюдается или фиксация расстройства или спонтанная компенсация.

 

Задержка развития серьёзно затрудняет обучение и адаптацию в повседневной жизни. Часто сочетается с другими формами задержек психологического развития (затруднение чтения, функциональный энурез, нарушение координации движений). У части больных отмечается мягкая неврологическая симптоматика. Прогноз в целом благоприятный, у половины больных наблюдается спонтанное выздоровление.

 

Основным методом лечения является специфическая поведенческая тренировка речевых навыков, используется также психотерапия и семейная терапия. F80.2 Расстройство рецептивной речи Это расстройство также называют смешанным расстройством экспрессивной/импрессивной речи. Распространенность расстройства составляет 3-10% детей школьного возраста, но тяжелые случаи встречаются значительно реже. Генетическая отягощенность не обнаружена. Причина расстройства неизвестна.

 

Коррелирует с органическими церебральными факторами. У родственников больных выше, чем в популяции представленность судорожного синдрома и специфических расстройств чтения. Стержневым симптомом является избирательная задержка формирования способности понимать значение вербальной информации при относительной сохранности невербального интеллекта. В тяжелых случаях эти трудности распространяются на простые слова и фразы. Тяжелые формы расстройства обращают на себя внимание к 2 годам.

 

В отличие от экспрессивного расстройства, такие дети не могут указать на знакомые предметы обихода, когда их называют и к двум годам понимать значение речевых инструкций. Внешне их можно принять за глухих, но они правильно реагируют на слуховые раздражители, кроме речевых. Расстройство существенно затрудняет обучение ребенка и приобретение приспособительных навыков повседневной жизни. Прогноз благоприятный при лёгких случаях. F81 Специфические расстройства развития школьных навыков

 

F81.0 Специфическое расстройство чтения. Расстройство обнаруживается у 3-10% детей школьного возраста, причем в 3-4 раза чаще у мальчиков, чем у девочек. Этиология неизвестна, предположительна полиэтиологическая природа, имеется высокая конкордантность расстройства у однояйцевых близнецов, хотя речь идет не о специфическом гене, а о гетерогенной передаче. Стержневым симптом являются трудности в узнавании слов и понимании написанной речи. Затруднён также перевод буквенных символов в фонематические.

 

Нарушения обращают на себя внимание с момента обучения в школе. Темп чтения резко замедлен, понимание может быть минимальным. Прогноз определяется тяжестью расстройства. В большинстве случаев к подростковому возрасту остаются трудности в овладении иностранными языками, такие подростки мало читают художественной литературы. При отсутствии терапевтического вмешательства резко затрудняется учебный процесс, нарушается самооценка и отношения со сверстниками.

 

Значителен процент случаев диссоциального поведения, когда постоянно испытываемое чувство стыда и унижения гиперкомпенсаторно проецируется в виде агрессии к окружающим. Лечение. Акцент должен делаться на индивидуальные, более сохранные навыки, например, слухового и зрительного различия. Лечение должно быть комплексным и включать обращение ко всей сопутствующей патологии. Основа это психопедагогическая работа с ребенком. Терапевтическая эффективность лекарст, диеты, витаминов не очевидна.

 

F81.1 Специфическое расстройство спеллингования. Изолированное расстройство правописания (дисграфия). Достоверная этиология неизвестна, так же как и точные данные о распространении. Расстройство проявляется с начала обучения в школе в трудностях правописания слов и предложений соответственно грамматическим нормативам. Письменная речь изобилует грамматическими и стилистическими ошибками. Поведение в школе характеризуется низким прилежанием, дисциплиной, но могут быть успехи в других предметах.

 

Прогноз определяется теми же факторами, что и при специфических расстройствах чтения. F81.2 Специфическое расстройство арифметических навыков. Распространенность составляет 6% детей школьного возраста. Этиопатогенез скорее всего многофакторный. Предполагается наличие коркового правополушарного дефицита, преимущественно в зоне затылочной доли, ответственной за развитие математических навыков. Нарушения обнаруживаются с началом школьного обучения.

 

Расстройство может проявляться в любой комбинации нарушений целого ряда навыков (пользование математическими терминами, распознавание цифр или математических символов, соблюдение математических знаков, собственно счет, пользование таблицей умножения и т.п.). F82 Специфическое расстройство развития моторных функций. Диспраксия Распространенность составляет порядка 6% у детей в возрасте от 5 до 11 лет.

 

К заболеванию могут предрасполагать органические мозговые поражения, полученные в пре- и перинатальном периоде. Клиника. Задерживается нормальный этап двигательного развития. В возрасте 2-4 лет, неловкость и неуклюжесть характеризуют все поведение, требующее координации и моторики. Детям трудно застегивать одежду, брать и не ронять предметы. Походка неустойчивая, они часто падают. Высокая коморбидность с расстройствами речи, эмоциональными и поведенческими проблемами. Лечение.

 

В терапии широко используются разнообразные техники тренировок перцептуальных навыков. Комплексность лечебной программы предусматривает внимание к сопутствующей речевой, аффективной и поведенческой терапии. F83 Смешанные специфические расстройства развития

 

Это плохо определяемая и недостаточно концептуализированная (но необходимая) остаточная группа расстройств, при которых имеется некоторое смешение специфических расстройств развития речи, школьных навыков или двигательных функций, но при которых нет значительного преобладания ни одного из них, что было бы достаточным для установления первичного диагноза.

 

Для всех этих специфических расстройств развития общим является сочетание с некоторой степенью общего нарушения когнитивных функций и эта смешанная категория должна использоваться только при наличии существенного совпадения симптоматики. Таким образом, эта категория должна использоваться при наличии дисфункций, отвечающих критериям двух или более рубрик в F80.-, F81.- и F82.

 

Общие расстройства развития, включенные в рубрику F84, относятся в большей степени к негативным дизонтогенетическим симптомам, специфичным для детского и подросткового возраста и описаны в соответствующей главе.

 

Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте.

Расстройства поведения.

В отечественной литературе нарушенное поведение обозначается термином девиантное поведение и трактуется как поведение для которого характерно отклонение от морально-этических и правовых норм данного общества. Девиантное поведение является одной из наиболее распространенных форм пограничной психической патологии детского и подросткового возраста.

 

По данным ряда авторов лица с расстройствами поведения составляют от 10% до 55% среди всех обследованных подростков в возрасте от 14 до 17 лет. Выделяют патологические и непатологические формы девиантного поведения. При непатологических формах отклонения от принятых норм поведения связаны с незрелостью личности, недостаточностью ее нравственных установок, психологическими особенностями пубертатного возраста.

 

В этой группе выделяют состояния микросоциально-педагогической запущенности и преходящие характерологические ситуационные реакции (протеста, отказа,имитации, эмансипации и др.). Однако в части случаев девиантное поведение у подростков обусловлено патологией формирования личности и патологическими ситуационными реакциями т.е. относятся к проявлениям пограничной психической патологии.

 

Классификация типов нарушенного поведения с использованием социально-психологических критериев предложена А.Г.Амбрумовой и Л.Я.Жезловой. Выделены антидисциплинарное, антисоциальное, делинквентное и аутоагрессивное поведение.

 

К антидисциплинарным поступкам относятся нарушения режима и дисциплины в школе и другом учебном заведении, срыв уроков, прогулы и т.п. Антисоциальные поступки проявляются в невыполнении или непризнании нравственных норм поведения в обществе: неповиновение родителям и воспитателям, неуважение и грубости по отношению к ним, морально осуждаемые манеры поведения, отказ от учебы и трудовой деятельности, преждевременное начало половой жизни, сексуальные эксцессы, раннее употребление алкоголя и

 

т.п. Делинквентное поведение включает противоправные и преступные действия несовершеннолетних (вымогательства, кражи, угон транспортных средств, хулиганские выходки, нанесение телесных повреждений, совращение малолетних, изнасилования, убийства). К аутоагрессивным, интрапунитивным по А.Е.Личко , поступкам относятся суицидальные попытки и другие формы суицидального поведения, а также различные самоповреждения.

 

Систематика поведенческих расстройств, представленная в МКБ-10 в разделе F90 - F98 (поведенческие и эмоциональные расстройства с началом, типичным для детского и подросткового возраста) включает следующие варианты нарушенного поведения: расстройство поведения, ограничивающееся условиями семьи; несоциализированное расстройство поведения; социализированное расстройство поведения, оппозиционно-вызывающее расстройство; другие расстройства поведения; расстройство поведения, неуточненное.

 

Приводятся следующие критерии диагностики : "чрезмерная драчливость или хулиганство; жестокость к другим людям или животным; тяжелые нарушения собственности; поджоги, воровство, лживость, прогулы в школе и уходы из дома, необычно частые и тяжелые вспышки гнева; вызывающе провокационное поведение и постоянное, откровенное непослушание". Таким образом, расстройства поведения характеризуются стойким типом диссоциального, агрессивного или вызывающего поведения.

 

В своей наиболее крайней степени оно доходит до выраженного нарушения соответствующих возрасту социальных норм и является поэтому более тяжелым, чем обычный ребяческий злой умысел или подростковое бунтарство. Изолированные диссоциальные или криминальные акты сами по себе не являются основанием для диагноза, подразумевающего постоянный тип поведения. Признаки расстройства поведения могут также быть симптомами других психических состояний, при которых должен кодироваться основной диагноз.

 

В некоторых случаях нарушения поведения могут перейти в диссоциальное личностное расстройство (F60.2). Расстройство поведения часто сочетается с неблагоприятным психосоциальным окружением, включая неудовлетворительные семейные взаимоотношения и неудачи в школе; оно чаще отмечается у мальчиков. Хорошо обосновано его отличие от эмоционального расстройства, а его отличие от гиперактивности менее ясно, и они часто совпадают. Диагностические указания:

 

Заключения о наличии расстройства поведения должны принимать в расчет уровень развития ребенка. Например, вспышки гнева являются нормальной частью развития 3-х -летнего ребенка и само по себе их присутствие не может служить основой для диагноза. В равной мере, нарушение гражданских прав других людей (как при насильственных преступлениях) невозможно для большинства 7-летних детей и поэтому не является необходимым диагностическим критерием для этой возрастной группы.

 

Примеры поведения, на которых основывается диагноз, включают: чрезмерную драчливость или хулиганство; жестокость к другим людям или животным; тяжелые разрушения собственности; поджоги, воровство, лживость, прогулы в школе и уходы из дома. необычно частые и тяжелые вспышки гнева; вызывающее провокационное поведение; и постоянное откровенное непослушание.

 

Любая из этих категорий при ее выраженности является достаточной для постановки диагноза; но изолированные диссоциальные акты не являются основой для диагноза. Критерии исключения включают нечастые, но серьезные лежащие в основе нарушений поведения состояния, такие, как шизофрения, мания, общее расстройство развития, гиперкинетическое расстройство и депрессия. Не рекомендуется ставить этот диагноз, пока продолжительность вышеописанного поведения не составит 6 месяцев или дольше.

 

Эмоциональные расстройства, специфические для детского возраста.

Диагноз эмоционального (невротического) расстройства широко используется в психиатрии, где этот термин применяется примерно в том же значении, что и термин "невротическое расстройство" у взрослых. Распространенность данного расстройства составляет 2,5% как среди мальчиков, так и девочек.

 

Неврозы у детей отличаются рудиментарностью симптоматики и преобладанием соматовегетативных и двигательных расстройств, отсутствием личностных переживаний, глубокой личностной переработки. Отсюда редкость общих неврозов, "психоневрозов" и преобладание моносимптомных, системных неврозов. Общие неврозы развиваются после 10 -12 лет, в пубертатном возрасте они становятся преобладающими.

Диссоциативные (конверсионные) расстройства, чаще возникают в подростковом возрасте, реже в детском.

 

Характеризуются разнообразными соматовегетативными, двигательными, чувствительными и эмоциональными расстройствами. В возникновении этих расстройств, важная роль принадлежит истерическим чертам характера, а так же воспитанию по типу "кумир семьи". Большое значение имеет механизм бегства в болезнь, своеобразная патологическая защита личности от трудных для нее ситуаций. В основе лежит конфликт, связанный с противоречием между желаемыми и реальными достижениями, ущемленным положением.

 

У детей младшего возраста конверсионные расстройства могут возникать непосредственно в ответ на психотравмирующее воздействие (наказание, отказ в просьбе, разлука с матерью). Проявляется истерическими реакциями, связанными со стремлением достичь желаемого. Ребенок с криком и плачем падает, беспорядочно бьется руками, ногами, головой о пол, выгибает спину дугой, такие состояния могут повторяться до 10 -20 раз в день.

 

Частыми двигательными расстройствами являются астазия - абазия т.е. неспособность стоять и ходить при сохранении активных и пассивных движений в лежачем положении. Наблюдаются, как правило, у девочек подростков. Значительно реже у детей наблюдаются такие проявления, как параличи, парезы, нарушения походки, нарушение способности нормально видеть и слышать. Чаще чем двигательные у детей встречаются соматовегетативные расстройства.

 

Они проявляются болями в животе, сердце, головными болями, затруднением глотания, запорами. Часто в силу чрезмерной впечатлительности, такие дети предъявляют жалобы, которые они наблюдали у взрослых из ближайшего окружения. Особую форму конверсионного расстройства у детей представляет вариант психогенного мутизма, чаще элективного мутизма. Он развивается у детей с речевым недоразвитием и чертами повышенной тормозимости, в условиях повышенной требовательности к речевой деятельности. Ведущая роль принадлежит механизму условной желательности молчания, которое защищает ребенка от речевого общения. Расстройство должно отвечать следующим критериям: Отсутствие физического расстройства, которое могло бы объяснить симптомы, характеризующие данное расстройство (но могут быть физические расстройства, которые дают развитие другим симптомам). Имеется убедительная связь во времени между появлением симптоматики расстройства и стрессовыми событиями, проблемами или потребностями.

 

Обсессивно-компульсивные расстройства.

В детском возрасте наблюдается редко, чаще после 12 лет и в подростковом возрасте. Если навязчивые мысли и компульсивные симптомы возникают в детском возрасте, то они часто являются компонентом тревожного или депрессивного расстройства. Основная роль отводится психотравмирующей ситуации, связанной с конфликтом между желанием и чувством долга, а также повышенным требованием к ребенку со стороны родителей. Начало может быть как острым, так и постепенным.

 

Обсессии могут проявляться в нескольких формах: навязчивые мысли, навязчивые сомнения, побуждения и фобии. Компульсии (ритуалы) это повторяющиеся, стереотипные движения или внешне целенаправленные поступки. Такие действия сопровождаются субъективным ощущением насильственности, необходимости их выполнения и в то же время желанием не подчиняться этому побуждению. Примером может служить поглощенность числами и счетом, многократное перебирание, перекладывание определенных предметов.

 

Для детей также характерно соблюдение ритуалов, например, многократное мытьё рук или перепроверка задания. Навязчивые действия осознаются как болезненные, дети часто их стесняются. Они усиливаются в психотравмирующей ситуации. Для постановки диагноза необходимы следующие критерии Как обсессии, так и компульсии (или оба вместе) представлены в большинстве дней как минимум в течение двухнедельного периода.

 

Обсессии (мысли, идеи или образы) и компульсии (действия) включают следующие признаки, все из которых должны присутствовать: 1. Они воспринимаются больным, как возникшие в его собственном разуме и не навязаны окружающими влияниями или лицами. 2. Они повторяются и неприятны; как минимум, одна обсессия или компульсия должна пониматься больным как чрезмерная или бессмысленная. В дошкольном и младшем школьном возрасте наиболее частыми проявлениями невроза навязчивых состояний являются тики F95.

 

Тикозные расстройства.

Тиком является непроизвольное, быстрое, повторяющееся, неритмичное движение (обычно вовлекающее в себя ограниченные мышечные группы) или голосовая продукция, которые начинаются внезапно и явно бесцельно. Тики имеют тенденцию переживаться как неодолимые, но обычно они могут быть подавлены на различные периоды времени. И двигательные, и вокальные тики могут быть классифицированы как простые или сложные, хотя границы разграничения плохо определены.

 

Выделяют транзиторное и хроническое тикозные расстройства. Навязчивые тики возникают на основе различных целесообразных защитных действий (мигание при попадании инородного тела, облизывание губ при сухости, наморщивание лба при низко спущенных волосах.) Имеется потребность в повторении навязчивых действий, при невозможности этого усиливается эмоциональное напряжение и дискомфорт. Навязчивые действия осознаются, как чуждые, дети часто их стесняются.

 

Тики, как правило, усиливаются в психотравмирующей ситуации. К навязчивым тикам близко примыкают патологические привычные действия - сосание пальцев, кусание ногтей, вырывание волос. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что при легких формах этого расстройства исход благоприятный. При тяжелых формах, с рецидивирующим течением, происходит формирование патологических черт характера - тревожной мнительности, склонности к опасениям и страхам.

 

Для постановки диагноза необходимо наличие следующих критериев. F95.0 Транзиторное тикозное расстройство А. Единичные или множественные моторные и (или) вокальные тики, которые возникают много раз в течение дня на протяжении большей части дней как минимум четырехнедельного периода. Б. Продолжительность 12 месяцев или меньше. В. В анамнезе нет синдрома Туретта и расстройство не является результатом соматического состояния или проявления побочных действий лекарственной терапии.

 

Г. Начало в возрасте до 18 лет. F95.1 Хроническое моторное или вокальное тикозное расстройство А. Моторные или вокальные тики, но не те и другие одновременно, которые возникают много раз за день на протяжении большей части как минимум годичного периода. Б. Отсутствие ремиссий на протяжении года длительностью более 2 месяцев. В. В анамнезе нет синдрома Туретта и расстройство не является результатом соматического состояния или проявлением побочных эффектов лекарственной терапии.

 

Г. Начало в возрасте до 18 лет. F95.2 Комбинированное вокальное и множественное моторное тикозное расстройство (синдром де ля Туретта) А. Множественные моторные тики и один или более вокальных тиков, которые присутствовали в какое-то время в течение расстройства, но не обязательно одновременно. Б. Тики должны возникать много раз за день, почти ежедневно на протяжении более года, причем за этот период не должно быть ремиссий длительностью более 2 месяцев. В. Начало в возрасте до 18 лет.

 

Эмоциональные расстройства, специфические для детского возраста.

F93.0 Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте F93.1 Фобическое тревожное расстройство детского возраста F93.2 Социальное тревожное расстройство детского возраста F93.3 Расстройство сиблингового соперничества F93.8 Другие эмоциональные расстройства детского возраста F93.9 Эмоциональное расстройство детского возраста, неуточненное F93.0 Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте.

 

Традиционно расстройство считается следствием неудовлетворительного разрешения конфликта между стремлением к самостоятельности и страхом отрыва от опекаемых лиц. В большинстве случаев это результат неправильного стиля воспитания - потворствующей гиперпротекции. Некоторые родители обучают детей быть чрезмерно боязливыми, преувеличивая внешние опасности и свою опеку. Одна из причин расстройства - психотравматизация ребенка в грудном возрасте в связи с реальным расставанием с матерью.

 

Определенную роль играет генетический фактор. У родителей таких детей вше, чем в популяйции процент тревожно-депрессивных расстройств. Клиника. Расстройство обнаруживается до 4 летнего возраста и наибольшие клинические проявления приходятся на начало школьного обучения. Для таких детей характерно то, что психологически понятные страхи приобретают сверхценный характер.

 

У детей младшего возраста (4-8 лет) в большей степени выражены конкретные опасения в связи с возможным расставанием с матерью или другими близкими например, в результате того, что ребенка украдут, потеряют, убьют. Ребенок постоянно стремится удержать рядом с собой своих родителей и требует внимания. Он нередко беспокоится о том, что с родителями может произойти несчастный случай или они заболеют. Тревожное расстройство этого типа является одной из причин отказа посещать детский сад или школу.

 

Нежелание расстаться может распространяться на любимые игрушки или знакомые места. У детей более старшего возраста (9-12 лет) и подростков чрезмерное волнение и беспокойство вызывают повседневные стрессоры, такие события, как экзамены, участие в общественной деятельности с другими детьми и т.п. Ситуации, связанные с расставанием с объектом привязанности сопровождаются соматическими симптомами: тошнота, рвота, боли в животе, головные боли.

 

Страдает автономность поведения - ребенок не в состоянии спать отдельно, навещать друзей или выходить из дому, выполняя поручения родителей, пребывать в пионерских лагерях.

 

Повышенная зависимость от матери проявляется в том, что подростки (особенно мальчики), предпочитают привлекать ее для покупки предметов одежды, содействия при вхождении в социально значимые занятия (спортивную секцию, театральный кружок и т.п.). Течение хроническое с обострениями в период социального стресса или соматического заболевания. Особая форма этого расстройства - отказ от посещения школы. Встречается у учащихся младших классов. В основе сверхценный страх разлуки с матерью. Проявляется жалобами на головные боли, боли в желудке, энурезом, энкопрезом, рвотой, диареей. Такие жалобы предъявляются исключительно в дни школьных занятий, а не в другое время. В катамнестическом периоде для больных характерны трудности профессионального приспособления, низкий уровень самоутверждения и повышенная ипохондричность. Для постановки диагноза "Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте" должны присутствовать следующие критерии

 

А. По меньшей мере 3 признака из числа следующих: 1) несоответствующее реальности постоянное беспокойство в связи с возможной потерей или возможными неприятностями у основных фигур, к которым привязан ребенок (например, страх, что они покинут его и не вернутся), или постоянная озабоченность, что они могут умереть;

 

2) несоответствующая реальности постоянная озабоченность, что какое-нибудь нежелательное событие разлучит ребенка с основной фигурой, к которой он привязан (например, из-за того, что ребенок потеряется, будет похищен, помещен в больницу или убит);

 

3) ребенок с постоянной неохотой ходит в школу или отказывается туда ходить из-за страха разлуки с основной фигурой, к которой он привязан, или с тем, чтобы остаться дома (что преобладает над другими причинами, такими как страх неприятных происшествий в школе); 4) затруднения в том, чтобы расстаться на ночь, что проявляется одним из следующих признаков:

 

а) ребенок с неохотой идет спать или отказывается от этого, соглашаясь только с условием, чтобы быть рядом с основной фигурой, к которой он испытывает привязанность; б) по ночам часто встает с постели, чтобы удостовериться, что лицо, к которому он испытывает привязанность, не покинуло его или чтобы спать рядом с ним; в) постоянное нежелание или отказ спать вне дома; 5) постоянный неадекватный страх остаться днем дома в одиночестве или без основной фигуры, к которой испытывается привязанность;

 

6) повторяющиеся кошмары, содержание которых связано с разлукой; 7) повторяющееся возникновение физических симптомов (таких как тошнота, боль в животе, головная боль или рвота) в случаях, связанных с разлукой с основной фигурой, к которой испытывается привязанность, например, при уходе в школу или в других случаях, связанных с разлукой (отъезд на каникулы, в лагеря и пр.);

 

8) при разлуке с основной фигурой, к которой ребенок испытывает привязанность, перед ней или сразу после нее, или в предвидении ее возникает чрезмерный, повторяющийся дистресс (о чем свидетельствуют тревога, плач, гнев, несчастный вид, апатия или аутизация). Б. Отсутствие критериев генерализованного тревожного расстройства детского возраста (F93.80). В. Начало до 6-летнего возраста.

 

Г. Расстройство не возникает как часть более широкого нарушения эмоций, поведения или личности или общего расстройства развития, психотического расстройства или расстройства, связанного с употреблением психоактивного вещества. Д. Продолжительность по меньшей мере 4 недели.

F93.1 Фобическое тревожное расстройство детского возраста

Незначительные проявления фобий обычны для детского возраста. Как правило, возникающие у детей страхи, относятся к животным, насекомым, темноте, к школе или смерти.

 

Большинство детских страхов проходит без специфического лечения. Некоторые фобии могут проявляться в необычно раннем возрасте и касаться широкого круга проблем и ситуаций. Фобии, имеющие связь с определенной фазой развития ребенка кодируются в данной рубрике. Для постановки диагноза состояние должно соответствовать следующим критериям:

 

А. Постоянный или периодически возникающий страх (фобия), который соответствует фазе возрастного развития (или соответствовал при появлении), но который анормален по тяжести и связан с существенным социальным нарушением. Б. Отсутствие критериев генерализованного тревожного расстройства детского возраста (F93.80).

 

В. Расстройство не возникает как часть более широкого нарушения эмоций, поведения или личности или общего расстройства развития, психотического расстройства или расстройства, связанного с употреблением психоактивного вещества. Г. Продолжительность как минимум 4 недели. F93.2 Социальное тревожное расстройство детского возраста. Расстройство преобладает у девочек.

 

Предрасполагающим фактором являются конституциональные особенности, темперамент, психологические травмы и сексуальное насилие в раннем возрасте, затяжные соматические заболевания. Родители часто выступают в качестве модели подражания или неадекватно поощряют робость в поведении ребенка. Расстройство возникает в возрасте, когда страх посторонних перестаёт быть нормой, обычно в промежутке от 3 до 6 лет. Обращает на себя внимание разница в поведении в домашней и внесемейной обстановке.

 

Дети достаточно оживлены и адекватны в общении с близкими людьми. В незнакомой обстановке они краснеют, переходят на шепотную речь или молчат, стараются спрятаться, плачут при попытке вовлечь их в коллективные игры. Дети избегают контактов с незнакомыми людьми и даже сверстниками. Дезадаптация наиболее ярко выражена во время отдыха (спортивные игры, развлекательные мероприятия), но в отдельных случаях может страдать учебный процесс.

 

Самооценка в целом снижена и высока коморбидность с депрессивным синдромом. В подростковом возрасте у таких детей нередко наблюдается задержка социального развития. Для постановки диагноза необходимо наличие следующих критериев: А. Постоянная тревога в социальных ситуациях, в которых ребенок имеет дело с незнакомыми людьми, включая сверстников, проявляется социально уклоняющимся поведением.

 

Б. Ребенок обнаруживает робость, стеснительность или повышенную озабоченность адекватностью своего поведения, когда взаимодействует с незнакомыми людьми.

 

В. Имеется существенное нарушение социальных (в том числе со сверстниками) взаимоотношений, которые являются вследствие этого ограниченными; в новых социальных ситуациях или в тех, в которых ребенок участвует поневоле, он испытывает существенный дистресс или дискомфорт, что проявляется плачем, отсутствием спонтанной речи или социальной аутизацией. Г. Социальные взаимоотношения со знакомыми лицами у ребенка удовлетворительны (с членами семьи или со сверстниками, которых он хорошо знает).

 

Д. Начало расстройства обычно совпадает с возрастной фазой развития, при которой эти тревожные реакции считаются адекватными. Аномальная тяжесть, хронический характер и возникающее в результате нарушение должны проявляться до 6-летнего возраста. Е. Отсутствуют критерии генерализованного тревожного расстройства детского возраста (F93.80).

 

Ж. Расстройство не развивается как часть более широких нарушений эмоций, поведения или личности или общего расстройства развития, психотического расстройства или расстройства, связанного с употреблением псизхоактивного вещества. 3. Продолжительность по меньшей мере 4 недели. F93.3 Расстройство сиблингового соперничества. Высокий процент или даже большинство маленьких детей проявляет какую-либо степень эмоционального расстройства, наступающего вслед за рождением младшего ребенка в семье.

 

В большинстве случаев это расстройство легкое, но иногда оно может отличаться стойкостью. Патологическим это состояние расценивается в тех случаях, если присутствуют следующие симптомы: А. Выраженная интенсивная отрицательная установка по отношению к последующему младшему ребенку в семье. В тяжелых случаях это может сопровождаться открытой жестокостью или физической травмой сибса злобностью к нему, принижением сибса.

 

В случаях меньшей выраженности это может проявляться сильным нежеланием делиться, отсутствием положительного внимания и недостаточностью дружеских взаимодействий. Б. Эмоциональные расстройства могут принимать различные формы, часто включая некоторую регрессию с потерей ранее приобретенных навыков (таких как контроль за функцией кишечника и мочевого пузыря) и тенденцией к младенческому поведению.

 

Обычно возрастает конфронтационное или оппозиционное поведение с родителями, вспышки гнева и дисфории, проявляемые в форме тревоги несчастья или социальной отгороженности. Может нарушаться сон, и часто возрастает напор на родителей для достижения их внимания, особенно в ночное время. В. Начало в течение 6 месяцев после рождения сиблинга, непосредственно следующего за рождением данного ребенка. Г. Продолжительность как минимум 4 недели. F93.80 Генерализованное тревожное расстройство детского возраста. Представленность по полу равномерная, чаще встречается в хорошо обеспеченных семьях. В этиологии значима генетическая предрасположенность и резидуальный органический фон. У матерей больных выше уровень тревожных расстройств, в сравнении с популяцией. Решающую роль играют психологические и средовые факторы.

 

Для родителей характерна озабоченность социальным успехом и завышение ожиданий, предъявляемых ребенку. Клиника. Поводы для проявлений тревоги разнообразны, например, выполнение школьных заданий, события в будущем, в ходе которых как-то оценивается деятельность больного, соответствие ожиданием окружающих. Дети выглядят напряженными, робкими, неуверенными в себе, склонными к самоуничижению. Они болезненно чувствительны к критике и гордятся своим гипертрофированным послушанием.

 

Серьезные и зрелы не по годам. Мотивация к социальному успеху позволяет больным добиться удовлетворительной социальной адаптации, но это сопровождается постоянным и чрезмерным внутренним напряжением. Часто генерализованное тревожное расстройство сопровождается кусанием ногтей, вырыванием волос, сосанием большого пальца, энурезом. Во взрослом возрасте высок риск появления тревожных, аффективных и соматоформных расстройств. Для диагностики необходимо присутствие следующих критериев:

 

Энурез неорганической природы.

Несвоевременное опорожнение мочевого пузыря ребенком старше 5 лет при отсутствии органической патологии. Распространенность составляет 7% среди мальчиков и 3% среди девочек в возрасте до 5 лет. Дневной энурез встречается значительно реже. В этиологии значимым является генетический фактор. Конкордантность по расстройству у однояйцевых близнецов значительно выше, чем у двуяйцевых.

 

При нормальном анатомическом строении, энуретики обладают "функционально малым" мочевым пузырем, вынуждающим испытывать позыв к мочеиспусканию при меньшем, чем в норме количестве мочи. Может иметь значение и характер приучения к чистоте. Ряд стрессовых факторов бесспорно провоцируют рецидив или усиливают имеющийся энурез.

 

Первичный энурез встречается в 80% случаев, возникает изначально у ребенка с несформированными навыками опрятности, вторичный - в результате психосоциальных стрессов, обычно в возрасте 5-7 лет после периода удовлетворительного контроля за мочеиспусканием. Временное изъятие из психотравмирующей обстановки приводит к урежению энуреза. Для энуретиков характерны черты тормозимости, робости, тревожности, боязливости, заниженной самооценки. Дети переживают, стесняются своего недостатка.

 

У них развивается синдром тревожного ожидания, что ведет к нарушению сна. Невротический энурез никогда не бывает единственным расстройством, он сочетается с другими невротическими симптомами, раздражительностью, капризностью, плаксивостью. F98.1 Энкопрез неорганической природы. Распространенность составляет 1-1,5% в возрасте 5 лет, у подростков он крайне редок.

 

Наиболее вероятной является полиэтиологическаямодель, предпологающая сочетание задержек развития контроля дефекации с влиянием разного рода психосоциальных факторов. Имеется наследственная отягощенность - расстройство выявляется у 15% отцов больных. Типичным для семейной структуры является предельно заниженная роль отца в воспитании больного и регидная авторитарная позиция матери, подавляющая стремление ребенка к самостоятельности. Вызывается обычно тяжелым конфликтом между ребенком и родителями.

 

Клиника характеризуется тем, что ребенок со сформировавшимися навыками опрятности в дневное время, периодически выделяет небольшое количество испражнений " слегка пачкает штаны". Дети не ощущают позывов на дефекацию, болезненно переживают свой недостаток. Как компенсаторная реакция - утрированная чистоплотность. Энурез сочетается с раздражительностью, плаксивостью, другими невротическими расстройствами. F98.5 Заикание.

 

Распространенность составляет 2-4% у лиц детского возраста, преобладает у мальчиков. К подростковому возрасту сохраняется у 1%. Имеется генетическая обусловленность о чем свидетельствует высокая конкордантность у однояйцевых близнецов. С точки зрения психогенной теории заболевание объясняется конфликтами с опекающими фигурами в раннем детском возрасте. Начало в большинстве случаев в 2-4 года.

 

Развивается постепенно, первыми признаками являются повторения начальных звуков в словах, первых или наиболее трудных слов в предложениях в моменты эмоционального напряжения или спешки. Эпизоды заикания могут чередоваться с эпизодами интактной речи. Полное разворачивание симптоматики не исключает отсутствие симптомов при декламации, пении или обращении к животным. В начальной школе проявления заикания становятся более постоянными.

 

В раннем подростковом возрасте заикание проявляется в специфических обстоятельствах, в основном при публичных выступлениях. Заикание сопровождается напряжением мышц лица, нередко тиками, появляется вторичная невротизация, избегание ситуаций, требующих речевого общения. Общие лечебные мероприятия. На первом плане должны стоять, и могут быть достаточными педагогические воздействия на ребенка и соответствующие рекомендации родителям или даже проведение с ними психотерапии.

 

Существуют различные стратегии предоставления ребенку поддержки, устранения или смягчение стресса. Иногда удаётся достичь положительного результата, дав возможность ребенку высказаться, объяснить свои чувства, покаяться, облегчить ощущение вины. Маленькие дети нуждаются в удобном месте для игры, в процессе которой они могли бы раскрыть психотерапевту испытываемый ими дистресс. В лечении подростков используются групповые формы психотерапии различного рода.

 

Семейная терапия предполагает работу со всеми членами семьи как с единой группой в процессе её жизнедеятельности, это позволяет прояснить характер личностных реакций и выявить напряжение в отношениях, а затем наметить пути формирования более эффективных способов взаимодействия. Широкое использование находит поведенческая психотерапия для модификации поведения путем поощрения его желательных форм и устранения нежелательных. Лекарственная терапия.

 

Лекарства в детской психиатрии имеют ограниченное применение. В каждом отдельном случае решение об использовании принимается обдуманно, при наличии веских показаний. Такая осторожность объясняется тем, что мы не знаем, какое именно действие окажут фармакологические препараты на незрелый мозг, на развивающийся организм ребенка, нельзя также не учитывать и проблему побочных эффектов.