РАССТРОЙСТВА ФОНОЛОГИИ

К оглавлению
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 

Расстройства фонологии или артикуляции (произношения) характеризуются повреждением воспроизведения ожидаемых речевых звуков. Чтобы диагностировать специфическое нарушение фонологии, необходимо установить, что проблема - не относится к недостаточности или ненормальности интеллекта, слуха, или структуры и физиологии механизма речи. Так что, хотя нет никакой органической причины для несостоятельности , расстройство фонологии, при котором детская речь оценивается как мизартикуляция (ошибочное произношение), включает искажение звуков (например, /s/ произведен шипящим), упущения звуков (например, |up| произносится как "аh", play произносится как"pay"), и неправильные замены одного звука на другой(например, cat произносится как"dat"). Многие из таких мизартикуляций представляют процессы, которые присутствуют в речи нормальных маленьких детей (например, стирание заключительных согласных, упрощения групп согласных), но при фонологических расстройствах большинство из ошибочных произношений употребляются более часто и их использование сохраняется после периода нормального развития. При этом могут также быть особенные предпочтения и \или уклонениям от некоторых звуков или процессам упрощения звуков (Dunn и Davis, 1983; Ingram, 1976; Werner, 1981) \ и \ или перестановке или беспорядочной расстановке звуков в словах (Trantham и Pedersen, 1976) \ . Возраст ,в котором возможно распознавание расстройства, связан с тяжестью расстройства. Обычно нарушение становится очевидным в возрасте около 4 лет, когда нормальные дети становятся полностью понятными окружающим и устраняют почти все ошибки из их нормально развивающейся способности выражать звуки, меняют модели разговора. Дети младше 3 лет могут быть диагностированы с этим расстройством ,при условии, что их речь неразборчива и непонятна даже членам семьи. Более умеренные случаи могут быть не идентифицированы до тех пор пока ребенок не пойдет в школу.

Расстройства фонологии - наиболее распространенный тип проблемы общения. Edwards (1984) сообщил, что 80 % направлений в клиники, занимающиеся проблемами речи, были для расстройств артикуляции.. Hixon и др. (1980) сообщили, что 2 % детей школьного возраста имеют нарушения фонологии. Распространенность среди дошкольников выше, и оценивается в пределах от 3 до 15 %.

Характеристики речи с мизартикуляциями связаны с возрастом ребенка и тяжестью расстройства. Более юные и/или более тяжело страдающие дети могут иметь трудности, включающие широкий диапазон речевых звуков, в том числе такие как /b/, /p/, и звуки, которые приобретаются рано в процессе развития. Могут иметь место различные изменения звука ,включая опускание слогов (''nana'' вместо banana), опускание заключительных звуков (/da/ вместо doll),или оставление(опускание) звуков из сочетаний согласных ("bu'' вместо blue).Накапливаясь эти изменения могут делать речь ребенка от умеренно до очень трудной для понимания другими. Старшие дети и/или дети, которые имеют менее серьезные нарушения ,могут делать только малое число ошибок, обычно замены или стирания. Ошибки у этой группы детей будут случаться только на звуках которые приобретаются позже в процессе развития (например звуки /s/,th, hi, III, ). Ошибочные произношения гласных звуков редки при этом расстройстве.

Фонологические расстройства, конечно, могут иметь место при многих синдромах , обсужденных ранее. Они могут также случаться изолированно, но обычно они связанны со специфическими языковыми расстройствами. Shriberg и Kwiatkowski (1988) нашли, что у 75 % детей с замедленным речевым развитием (развитием на уровне дошкольников), отмечалась связь с языковыми расстройствами. Shriberg и Kwiatkowski также обнаружили, что существенное меньшинство таких детей (или с изолированными речевыми или с рече-языковыми задержками на уровне дошкольников) ,требовали продолжения специальной коррекции в течение лет их обучения в начальной школе. Они подчеркивают важность осторожной оценки и ведения детей и с изолированными речевыми и с рече-языковыми задержками. Хотя большинство таких детей "перерастает" их неразборчивую речь, некоторые продолжают нуждаться в коррекции других аспектов языка и академического развития(успеваемости).

Специфические Расстройства Языка

Некоторые виды языковых расстройств не имеют известных сопутствующих обстоятельств. Такие нарушения традиционно выявлялись исключением, то есть отсутствием других нарушений - умственной отсталости, сенсорных расстройств, неврологических повреждений ,эмоциональных проблем или депривации окружающими условиями .Термины детская афазия(childhood aphasia) или врожденная афазия ( congenital aphasia) использовались в прошлом для описания этих расстройств. Использование этих терминов возникло из убеждения прежних невропатологов, изучавших проблему, что трудности в детском обучении языку алогичны потере языка, замеченной у взрослых, перенесших приобретенные афазии. Это понятие развилось из наблюдений, что "афазичные" дети часто казались смышлеными в других направлениях и факт отсталости не был ясен. Такие дети, казалось, также имели нормальные эмоциональные связи с людьми их окружающими и в эмоциональном плане не беспокоили. Неспособность этих детей приобретать языковые навыки обычно приписывалась некоторой неврологической дисфункции, которая сопоставима с ограниченным мозговым повреждением, заканчивающимся афазией во взрослом состоянии.

Множество исследований, попытавшихся идентифицировать неврологические повреждения у детей с дефицитами языка (see Paul, 1993, для обзора), были неудачными в обнаружении мозговой структуры или функциональных различий, которые были бы обычны для всех обследованных детей или специфичны для детей с языковыми расстройствами. Нельзя сказать, что дети с расстройствами языка не имеют неврологической патологии, просто имеющееся вовлечение ЦНС не сопровождается локальными проявлениями подобными тем ,что замечены у взрослых с афазией .Вероятно происходит более распространенное вовлечение структур нервной системы , и это с трудом поддается идентификации средствами современной технологии. Конечно, новые диагностические методы, типа магнитно-резонансной томографии (МРТ), позитронно-эмиссионной томографии(ПЭТ) ,довольно многообещающи для обнаружения некоторых из неврологических маркеров данного нарушения. Но пока никаких определенных результатов не было сообщено. По этим причинам, то есть, потому что языковые расстройства детей ,кажется, не имеют в качестве причины локализованные мозговые повреждения подобно афазии взрослых , и потому что никаких специфических, надежных мозговых маркеров не было идентифицировано до настоящего времени, термин афазия или дисфазия кажется слишком тяготеет к неврологическим объяснениям сомнительной ценности. Чтобы маркировать эти расстройства сейчас используются более описательные термины. DSM-IV использует термин специфическое языковое расстройство. Термин специфическая языковая недостаточность(Specific language impairment) часто сокращаемый SLI ,также обычно употребляется, чтобы маркировать эту диагностическую категорию.

Несмотря на то, что вовлечены биологические факторы, при неявном идентифицировании специфического языкового расстройства, длительно обсуждалась роль факторов внешней среды в развитии этих нарушений. В то же время часто подозревалось причиной отклоняющееся от нормы) родительское лингвистическое воспитание. Многочисленные исследователи (например, Conti-Ramsden, 1990;Leonard, 1989; Paul и Elwood, 1991; Whitehurst и др., 1988) заключили, что лингвистическое воспитание детей с языковыми расстройствами хорошо согласовывается с их языковым уровнем. Кажется, некоторые внешние факторы связаны с нарушениями языка. В эти факторы включают низкий социально-экономический статус, большой размер семьи, рецидивирующий средний отит, неустроенную домашнюю обстановку (Nelson, 1993). Кажется, что действующий механизм этих факторов - лишение слуховой или лингвистической информации (Bishop, 1987), происходящее в критической стадии языкового развития.

Точные оценки распространенности специфических расстройств трудно найти, из-за методологических различий в исследованиях (например, в подклассификациях и определениях; в сокращениях и диагностических критериях; в возрасте, поле, и других характеристиках обследованных детей). В литературе можно обнаружить широкий диапазон оценок распространенности. Хотя специфические расстройства и реже фонологических, но они все равно среди наиболее частых ограничивающих состояний , обнаруженных у школьников, наряду с несостоятельностью в обучении (United States Department of Education, 1987). Точные данные о распространенности не доступны ни для рече-языковых расстройств в общем, ни для специфических типов рече-языковых расстройств, хотя ясно, что экспрессивные языковые расстройства (т.е. расстройства только способности выражать язык) являются более частыми чем смешанные рецептивно-экспрессивные расстройства. Также известно, что языковые нарушения обоих типов более распространены среди мальчиков чем среди девочек.

Были длительные дебаты в литературе о том, показывают ли дети с расстройствами языка приобретение "отклоняющихся от нормы" паттернов - паттернов не похожих на замеченные у более юных нормальных детей - или они показывают замедленную версию нормального развития. Прежние исследования(Lee, 1966; Menyuk, 1964) сообщали, что были качественные различия в лингвистических системах нормальных детей и детей с расстройствами. Но недавнее исследование, полученное Leonard (1989), показало, что дети с расстройствами языка напоминают более юных нормально говорящих детей в общем характере их лингвистических систем и в большинстве аспектов порядка познания (приобретения языка). Эта модель остается верной пока мы рассматриваем одну определенную черту развития ,но временами, как указал Leonard (1991), дети могут быть на 1 год ниже возрастного уровня в одной группе особенностей(черт),на 1,5 года ниже в другой, на 6 месяцев в третьей ,и так далее. Результат будет таким, что полный профиль языковых навыков у ребенка с SLI не будет напоминать такового у нормального ребенка в некоторых точках развития. Это не подразумевает, что развитие языка отклоняется от нормы, а скорее что оно по некоторым направлениям асинхронно.

Насколько специфичны - специфические языковые расстройства? Дети с SLI находятся в группе повышенного риска к проблемам внимания и активности (Cantwell и др., 1979; Tallal, 1988).Также часто у таких детей имеются другие "мягкие" неврологические признаки (Benton, 1964; Eisenson, 1972). Кроме того было отмечено вовлечение различных невербальных когнитивных навыков при SLI ,включая символическую игру, классификацию, образное мышление, умственное вращение, тактильную перцепцию и словообразующую гипотезу (Johnston и Ramstad, 1978; Johnston и Weismer, 1983; Kamhi, 1981; Kamhi и другие, 1984; Rescorla and Goosens, 1992).Полученные данные привели к предположению, что такие дети могут иметь не только языковые проблемы ,но и общий дефицит представления ,затрагивающий различные виды символического функционирования. Tallal (1988) однако предостерег, что в каждом из приведенных исследований были дети с SLI,которые могли адекватно исполнять невербальные когнитивные задачи, и что иногда различия между группами не были качественными..Leonard (1987) указал, что, хотя некоторые дети с SLI имеют развитие ниже ровесников ,но такие задачи они все равно решают лучше, чем более юные дети с сопоставимыми языковыми навыками.

Leonard (1991) представил альтернативное объяснение SLI. Он заявил, что дети, которые плохо проходят языковые тесты, относительно их успехов в других областях познания, могут иметь не большее "расстройство" чем дети ,которые не могут научиться играть на скрипке. Он доказывал, что некоторые дети просто "ограниченны" в их способности к изучению языка, попадая (поскольку кто-то должен) в нижнюю область нормального распределения способности к изучению языка. Если бы это были случаи отклонения, на его взгляд ,то было бы не удивительно, что такие дети были бы также ограничены в других способностях ,связанных с символической функцией. Он упомянул понятие Гарднера (1983 ) "множественные интеллекты"("multiple intelligences"),которое предполагает, что имеется разнообразие нескольких независимых сфер функционирования интеллекта ,и что некоторые люди просто имеют большие способности в одной чем в другой. Тенденция называть языковые ограничения "препятствием"("handicap"),на взгляд Leonard's ,идет против общего мнения из-за важности лингвистических навыков для академического и профессионально-технического успеха в нашем обществе, а не из-за любой значимой неврологической или нейропсихологической патологии у людей с подобными ограничениями. Тот факт, что проблемы языка имеют тенденцию накапливаться в семьях , может быть взят для подтверждения мнения, что некоторые люди просто имеют менее оптимальные " гены языка, " и поэтому имеют меньший талант в этой области, чем другие.

Однако многие оспорили бы это объяснение. Они бы считали ,что частое совместное возникновение SLI с проблемами внимания , активности и другими "мягкими" неврологическими признаками поднимает вопросы о ее отношении к нормальному развитию.Aram (1991) доказывал, что дети с почти соответствующим возрасту уровнем понимания, но ограниченной способностью к выражению отдельных слов могли быть не замечены ,могли просто иметь языковые способности находящиеся в нижней области нормального распределения , как могли быть не замечены 3-х летние которые могли читать но не могли выражать спонтанную речь (Aram and Healy, 1988). Ясно ,что у некоторых детей с SLI присутствует определенная патология. Вопрос для исследователей и теоретиков - являются ли такие дети исключением или правилом.

В течение естественного развития SLI имеет тенденцию менять форму с возрастом. Дети с SLI, особенно с легкой-средней степенью ухудшения часто перерастают наиболее очевидные аспекты их лингвистических недостатков к концу дошкольного периода (Paul, 1993b; Scarborough and Dobrich, 1990; Tallal, 1988). Tallal (1988) предположил, что многие дети с легко-средними формами SLI "меняют диагнозы " по достижении ими школьного возраста не потому что меняется основной характер их проблемы, а просто потому что требования школьной ситуации закрепляют приобретенные языковые навыки, которые они развили медленно и с такой трудностью в течении дошкольного периода .Дефициты (недостатки), которые остаются в устном языке к школьному возрасту у таких детей часто поверхностны и проявляются только в ситуациях, требующих сложных навыков языка, типа задач рассказа и металингвистики. Но тем не менее именно такие ситуации требуются для успехов в обучении чтению, письму, записыванию и решению математических задач. Хотя не все дети с неуспеваемостью в обучении имеют SLI,но очень высокая доля детей с данным нарушением имеют неприятности в школе, особенно в обучении чтению. Как снова Leonard(1991) доказывал, развитие болезни скорее отражает ограничение языковых навыков относительно таковых в общей популяции, чем отражает специфическую патологию.Tallal (1988) предложил, чтобы языковые расстройства и неуспеваемость в обучении не рассматривались отдельными проблемами, а рассматривались бы просто различными проявлениями одной и той же проблемы в различные возрасты.

Другое противоречие в области SLI касается подтипов расстройства. Также было много дебатов в литературе по этой проблеме, но никакой определенной схемы разделения на подтипы не было установлено. Несколько схем было предложено, включая таковые у Aram и Nation (1975), Fey (1986), Naremore (1980), и Rapin и Allen (1983). Наиболее общие системы разделения на подтипы касаются разделения между расстройствами ограничивающими способность выражать язык(restricted to expressive language) ,и теми что включают и способность воспринимать и способность выражать(reception and expression). Этот принцип классификации используется в DSM-IV (APA, 1994). Однако, эта схема принята не всеми. Curtiss и Tallal (1985),например, сообщали, что модели выполнения языкового тестирования через какое-то время в продольном исследовании становились одинаковыми для детей с SLI независимо от подгруппы, в которую они были помещены. Они также не нашли никаких различий среди подгрупп в прагматических показателях. Однако на основе более современной работы (Craig and Evans, 1993)сделаны предположения, что дети с расстройствами выражения(экспрессии) языка и смешанными рецептивно-экспрессивными расстройствами различаются в прагматическом выполнении.

Некоторые результаты продолжительных исследований показывают различия в прогнозе для детей с проблемами только выражения (экспрессии) языка ,и для детей с расстройствами и восприятия и выражения (с рецептивно-экспрессивными расстройствами). Все - и Paul и Cohen (1984) и Whitehurst и Fischel (1994) сообщали, что дети только с проблемами экспрессии, но с интактными навыками понимания живут лучше, чем дети с нарушениями обеих модальностей языка. Для дошкольников только с экспрессивными языковыми проблемами риск к долгосрочным нарушениям около 20%(Paul, 1994). Для детей с нарушениями и восприятия и выражения риск постоянных проблем в устном языке и академических навыках оценивается в диапазоне от 40 до 80 % (Nelson, 1993). Более тщательное исследование детей с языковыми расстройствами разделенных на подтипы различными способами и прослеженных в течение обширных периодов времени должно привести в порядок решение этой проблемы.

Другие прогностические показатели для SLI , помимо наличия трудностей восприятия ,также были идентифицированы. Степень недостаточности является одним из показателей (Bishop и Edmundson, 1987) у более тяжело страдающих дошкольников, показывающих менее благоприятные результаты к школьному возрасту. Nelson (1993) сообщил ,что лучший прогноз при SLI связан с меньшими перинатальными проблемами, более высоким невербальным IQ и готовностью со стороны ребенка принимать участие в коллективе. Некоторые показатели оказались хорошими для предсказания результатов школьного развития у дошкольников с легко-средней SLI . Они включают показатели навыков рассказа и невербального познания (Bishop and Edmundson, 1987) .

Для детей с хроническими расстройствами легкой-средней степени ,проблемы в школьные годы имеют тенденцию уменьшаться в средних классах и концентрируются скорее на тонких(мелких) трудностях языковой организации ,чем на откровенных ошибках. Имеется тенденция вовлечения в учебные проблемы прежде всего чтения и письма. Также могут быть замечены некоторые умеренные социальные дефициты. Однако, несмотря на постоянные проблемы таких детей, большинство из них заканчивает среднюю школу, некоторые продолжают обучение в колледже, и большинство живет независимой жизнью.

Для детей с тяжелой SLI, прогноз более осторожный. Paul и Cohen (1984) изучили отсроченные результаты у детей с диагностированной в дошкольном возрасте SLI,которые в возрасте 6 лет не говорили полные предложения . К более старшему(юношескому) возрасту такие дети показывали возможность прохождения ими IQ тестов со значениям находящимися в диапазоне отсталости ,даже если в дошкольном возрасте они имели нормальное значение IQ. Проводимое интенсивное вмешательство приводило к устойчивому развитию навыков восприятия языка в течение их школьных лет ,а прогресс способности выражения(экспрессии) языка был в темпе превышающем их рост в развитии. Но все же 90% таких детей были значительно ниже нормального уровня в обоих периодах детства, и в большинстве своем требовали интенсивного специального образования в специальных классах, школах или интернатах.