1. Эскиз проблемы

К оглавлению
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 
17 18 

Конференция Всемирной организации здравоохранения в г. Алма-Ата (1978) провозгласила предотвращение болезни и общественное содействие здоровью центральной политической целью деятельности в области здравоохранения. Направление удара было явно нацелено на расширение все еще доминирующей в лечебной медицине "модели индивидуальной системы" [1]. Соответственно логике этой биомедицинской парадигмы все не генетически детерминированные физические и психические отклонения от нормального состояния будут интерпретироваться как последствие индивидуального контакта с инфекционными микроорганизмами и ядовитыми субстанциями или рискованного стиля жизни, за который ответственен индивид. Этот образ не является ложным, но он недостаточен [2; 3, p. 114; 4, p. 299] и требует дополнения "моделью социальной системы" [1], поскольку становящийся все обширнее собираемый социологами, социальными медиками и эпидемиологами банк данных поставляет однозначные и убедительные доказательства того, что - независимо от индивидуальных конститутивных особенностей - социальные структуры в самом широком смысле веским образом влияют как на физическое и психическое здоровье, так и на продолжительность жизни.

Повсеместное улучшение условий человеческой жизни сыграло решающую роль уже в борьбе и сдерживании доминировавших еще в прошедшем столетии инфекционных болезней. Так, например, число вызванных туберкулезом случаев смерти снизилось на 90% уже перед внедрением антибиотиков, т.е. первой систематической основательной терапии [5]. Непрерывно улучшаемое питание и гигиена повлияли на снижение заболеваемости туберкулезом решающим образом. Только после этого последовало медицинское вмешательство при помощи профилактической прививки и ухода, которые воздействовали, кроме того, и на другие инфекционные болезни, приведя к падению смертности и заболеваемости [6, p. 165].

Сегодня более трех четвертей случаев болезни и смерти вызываются немногими, по большей части хронически протекающими болезнями (сердечно-сосудистые болезни, злокачественные опухоли, не воспалительные артриты и ревматизм, заболевания желудочно-кишечного тракта и печени, сахарный диабет, а также психические нарушения), которые при всем различии причин их возникновения, протекания и завершения имеют три общие черты [7, S. 6]:

Они до сих пор, как правило, средствами лечебной медицины не могут быть ни предотвращены, ни излечены. Несмотря на невероятные инвестиции в традиционную систему здравоохранения, она работает с быстро снижающейся эффективностью и результативностью. Прежде всего, групповые политические и экономические интересы, кажется, стабилизируют это трудное положение и соответственно усиливают его.

Истоки длительной и многочленной цепи хронических разрушающих болезней лежат всегда далеко от их проявлений. Они лежат полностью или большей частью вне физиологии индивидуума в условиях жизни, труда и окружающей среды, следовательно, в политически сформированных областях.

Как риск заболеть или умереть, так и возможность индивидуально преодолеть нагрузки на здоровье, так и шансы физически, психически и социально осилить болезнь распределены социально неравным образом. Распределение неравенства прочно увязано как с принадлежностью слою, так и полу [8, 9].

Ввиду этого эпидемиологического исходного положения нетрудно признать, что решающих успехов в борьбе против большинства болезней нашего времени следует ожидать только от радикальной переориентации политики в области здравоохранения к "модели социальной системы" [1]. Именно эта модель ставит в центр внимания политические, экономические, экологические, культурные и социальные условия болезни и здоровья, и в ней обретают контуры "стратегии коллективного снижения риска" [7, S. 23]. Улучшений в состоянии здоровья населения в будущем, следует ожидать поэтому скорее от изменений условий, которые ведут к болезни, чем от вмешательства в уже запущенную болезнь [6, p. 11]. Безусловно, такие превентивные меры дешевле и гуманнее.

Возможность вмешательства в первые проявления многих современных болезней настоятельно обосновывается в первую очередь надежными данными социально-эпидемиологических исследований: связь между хронической болезнью и вероятной продолжительностью жизни, с одной стороны, и принадлежностью к социальному слою - с другой. С XII столетия, когда впервые были сообщены данные об этой связи, накапливается информация об этой стратификационной зависимости. Она консистентна для большого числа болезней, для различных популяций и остается стабильной в течение долгого времени. Например, у мужчин и женщин в возрасте от 24 до 64 лет продолжительность жизни и риски заболевания драматично варьируются в связи с образовательным уровнем, доходом и профессией, независимо от того, рассматривают ли этот индикатор социальной принадлежности в отдельности или вместе [10-20].

Хотя обусловленные возрастом темпы роста смертности в период с 1921 по 1972 г. во всех слоях снизились, различия между социальными слоями остаются или даже расширяются [3, p. 118]. Эти данные резко контрастируют с прогрессом медицинской науки и разросшимися расходами на здравоохранение в последние десятилетия во многих странах.

Влияние пространственно-временных характеристик социального слоя на здоровье и продолжительность жизни служит, в конечном счете, доказательством значения социальной окружающей среды. Ее существование вынуждает решительнее ориентироваться на модель социальной системы, ибо речь идет о том, чтобы эффективно бороться со страданиями и сокращением продолжительности жизни. Общеизвестно значение социального неравенства для здоровья и продолжительности жизни, но также широко известно и нерефлективное обращение эпидемиологов с этой категорией.

Дифференцированный анализ общественных структур неравенства может расширить наше знание о том, как организация общества влияет на здоровье и болезни [21, p. 112] и какие звенья длинной причинной цепи от макроструктуры до индивида наиболее значимы. Их точное знание делает возможными эффективные стратегии вмешательства на различных уровнях.

В разделе 2 анализируются важные коррелятивные данные социально-эпидемиологического исследования между социальным слоем и смертностью и между социальным слоем и заболеваемостью в различных странах. При этом отмечается дифференциация между соматическими/психосоматическими болезнями и психическими нарушениями. В разделе 3 приводятся различные интерпретации этих данных, причем проверяется основательность упрек-артефакта. Здесь же представлены возражения по поводу селективной гипотезы или дрейф-гипотезы. Приведен объяснительный подход, который главным образом использовался в медицине и в котором социальное неравенство в болезни и смерти обусловливается особенностями относящегося к здоровью социально-группового поведения и подвергается критике его ограниченная сфера действия. Выводы этого критического раздела приведены в разделе 4, в которой предлагается комплексный многоуровневый подход к объяснению связи социального неравенства и болезни (жизненных надежд), который интегрирует также поведенческий вариант объяснения. Значение психосоциальных нагрузок и социальных, а также персональных ресурсов находится при этом в центре обсуждения. Заключительная оценка многоуровневого подхода дается в разделе 5.