2.1 Социальный слой и смертность

К оглавлению
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 
17 18 

Социальные стратификационные различия в уровне смертности являются явными и впечатляющими доводами в пользу существования взаимосвязи между здоровьем людей и их положением в системе общественно опосредованного неравенства.

Обсуждаемая здесь взаимосвязь между смертностью и положением в профессиональной иерархии в качестве центрального индикатора общественного неравенства была обозначена Р. Хэдвиком (R. Chadwick) уже в 1842 г. в его "Докладе о санитарных условиях работающего населения Великобритании". Согласно его отчету, средняя продолжительность жизни в Великобритании, на которую, конечно, сильно влияла в то время младенческая и детская смертность, выглядела следующим образом: "джентльмены" и лица академических профессий и их семьи... 45 лет; торговцы и их семьи... 26 лет; ремесленники, обслуга, рабочие и их семьи... 16 лет" [22, p. 425).

Хотя с первой половины XIX столетия общее состояние здоровья населения улучшилось, прежде всего благодаря изменению условий жизни и труда, современные обследования в других странах показывают, что отмеченное Хэдвиком обратное отношение между социальным слоем и продолжительностью жизни существует также сегодня и даже расширяется.

В Англии и Уэльсе специфические социальные различия в смертности населения систематически учитываются уже с 1911 г., так как в этом году была введена в социальную статистику классификация населения по социальным слоям (на базе действующего сегодня центрального стратификационного индикатора профессионального статуса), которая охватывала в основном всего пять и позднее шесть социальных слоев [23, S. 37].

На основе этой социальной классификации слоя при помощи оцениваемой профессиональной позиции выражаются явные различия в смертности в стандартных возрастных группах между отдельными социальными слоями. Эти различия можно документировать, кроме того, на протяжении длительного времени как для обоих полов, так и для всего жизненного периода [19, p. 43, 227].

Центральное положение опубликованной в 1980 г. Черной книги (Black-Report), фундаментального исследования социально-групповых различий в болезни и продолжительности жизни в Англии и Уэльсе, гласит: хотя темпы смертности в течение многих лет непрерывно снижаются для обоих полов во всех социальных слоях на всем протяжении жизни, но для мужчин и женщин профессионального слоя V (неквалифицированные) риск умереть до достижения пенсионного возраста в 2,5 раза выше, чем для людей профессии I (самостоятельные, с высшим образованием). В 1971 г. продолжительность жизни родившихся в семье служащего высшего профессионального слоя была на 7 лет дольше, чем родившихся в семье служащего нижнего профессионального слоя. Это означает, что продолжительность жизни нижнего профессионального слоя оказывается примерно на 10 % короче [24, p. 1].

В изданной Маргарет Уайтхед в 1987 г. книге "Разделенное здоровье" (Health Divide) [19, p. 227] в продолжение анализа тенденций в ее предшественнице Черной книге документируется, что хотя в основном темпы смертности в Великобритании между 1971 и 1983 гг. в отдельных профессиональных группах снижаются (особенно отчетливо в верхней), разрыв между верхним (I и II) и нижним (IV и V) профессиональными слоями углубляется. Темпы смертности в верхних статусных группах падают в этом периоде как для мужчин, так и женщин в возрасте от 20 до 64 лет сильнее, чем в нижних статусных группах [16, p. 275, табл. 1; 19, p. 230].

Ещe в 1984 г. стандартная норма мертвых рождений и детской смертности (у детей до одного года) в Англии и Уэльсе в слое V удвоилась, так же как и в слое профессии I [19, p. 229, фиг. 1]. Для британских мужчин в возрасте от 20 до 64 лет в 1979 - 1983 гг. темпы смертности в нижнем профессиональном слое примерно остаются в 2,5 раза выше, чем в верхнем слое. Для женщин в возрасте от 20 до 69 лет эти данные несколько меньше [19, p. 229, фиг. 1]. С наступлением стабильности детской смертности этот отчетливый градиент смертности сохраняется преимущественно для мужчин. При этом, хотя он и смягчается с возрастом, принципиально не меняется: у 75-летних и более старых мужчин из слоя профессии V в период 1976 ? 1981 гг. возрастная смертность была выше на 50 % в сравнении с их женской половиной          в слое I [25; 19, p. 230, фиг. 2].

Растущую дифференциацию в смертности между верхними и нижними статусными профессиональными группами к началу 1980-х гг. можно свести к смерти от рака легких, сердечно-сосудистых болезней и заболеваний сосудов головного мозга, в целом к болезням, которые лежали в основе стратификационных различий уже к началу 1970-х. В качестве возможных причин увеличивающегося разрыва в темпах смертности называются возрастающая безработица в нижних статусных группах, расширяющиеся различия в доходах и пропорционально более сильное сокращение курения в верхней статусной группе [16].

В 10-летнем лонгитюдном исследовании, в котором 17530 лондонских работников общественных служб мужского пола в возрасте от 40 до 64 лет были исследованы (Whitehall-study) в отношении риска смертности и причин смерти соответственно их служебному положению и разбиты на четыре профессиональные статусные группы: "административная: руководители учреждений; "профессиональная/руководящая": лица с высшим образованием, менеджеры среднего уровня; "конторская": простые канцелярские служащие; "другие": курьеры, неквалифицированные исполнители, оказалась ярко выраженной связь между статусной группой и смертностью. Установленный градиент смертности последовательно и отчетливо растет от высшего уровня занятости ("административная") к среднем уровню ("профессиональная/руководящая" и "конторская") и далее к самому нижнему ("другие"). Представители нижней категории ("другие") по сравнению с высшей ("административная") имели втрое более высокие темпы смертности [26].

Обнаруженные в Whitehall-study различия в смертности между нижними и верхними профессиональными статусными группами подтверждаются еще больше сходной тенденцией в уже названных различиях между социальными слоями в Великобритании. Этот результат, вероятно, является следствием выявленной большей гомогенности условий жизни и труда внутри каждой профессиональной статусной группы и большей гетерогенности этих условий между ними по отдельности, чем в других национальных исследованиях в Великобритании. Изученная в Whitehall-study популяция состоит исключительно из работников общественных служб, главным образом из одной этнической группы, с одним работодателем, находится в ограниченном географическом пространстве, отличается гарантированной занятостью и не подвергается воздействию никаких физических и химических вредных факторов, которые часто характерны для работы на фабрике. Эти гомогенные признаки всей популяции исследования явно противостоят различиям между четырьмя статусными группами, а именно: размеру заработной платы и удовлетворенности трудом, возможностям влияния на трудовой процесс, качеству служебных связей и уровню активности вне работы [27, p. 155]. Так как гомогенность внутри каждой профессиональной статусной группы и гетерогенность между отдельными статусными группами выступают больше, чем в других исследованиях, Whitehall-популяция особенно пригодна в настоящее время для освещения причин социального неравенства в смертности, а также заболеваемости [28, p. 663].

Прежде всего удивляет непрерывный рост риска смертности от верхней к нижним статусным группам. Это относится не только к представителям нижнего слоя, которые имеют повышенный риск; в каждой более низкой статусной группе явно обнаруживается более высокий риск смертности, чем в предыдущей. Хотя среднестатистические условия жизни средних и высших служащих ни в коем случае нельзя принимать как абсолютно пограничные (относительно размера нагрузок и имеющихся в распоряжении средств преодоления), они, несмотря на высокие темпы смертности, указывают на высших служащих [27, 29, 30].

Аналогичную смертность по социальным слоям обнаружил Леклерк в 1984 г. во Франции. Здесь риск смертности был также высок у неквалифицированных рабочих в возрасте от 35 до 44 лет. Он был вчетверо выше, чем у руководящих служащих и представителей свободных профессий с высшим образованием, причем этот разрыв между обеими профессиональными группами с возрастом уменьшался: в возрасте между 55 и 64 годами она была лишь вдвое выше [31]. Также как и в Англии, в Австралии, Новой Зеландии и Швейцарии обнаружились сходные взаимосвязи между профессиональной позицией и риском смертности [31]. По ФРГ имеется несколько небольших частью старых работ о смертности в связи с социальным слоем. В них представлены группы с высокими расходами. Их информативность поэтому ограниченна и они подлежат методическим уточнениям [32].

В отличие, например, от Великобритании здесь отсутствуют регулярно собираемые и легко оцениваемые рутинные данные, так как в официальное удостоверение смерти до сих пор не вносятся никакие данные о профессиональном статусе умершего. В исследовании о мужчинах между 30 и 65 годами в Штутгарте (1976-1978) регистрировался зависящий от социального слоя (т.е. профессия и доход) риск смертности. В нижних социальных слоях он явно выше [33]. Авторы видят причины смерти (рак легких, инфаркт, цирроз печени) в зависимости от индивидуального специфически связанного с социальным слоем поведения; вредность профессии почти не получает объяснения [33, S. 180]. Похожие результаты присутствуют и в других работах [34, 35].

Убедительное сравнение меры различий смертности между низко и высоко ценимыми профессиональными позициями в различных странах скрывает в себе большие проблемы (например, различный состав профессиональных групп, разное время сбора данных). В одной из работ [31] дается такое требующее осторожной оценки сравнение, в котором констатируются в меньшие различия в смертности между отдельными профессиональными слоями в Англии и Уэльсе, чем во Франции, но большие, чем в Швеции.

В качестве причины для различных проявлений стратификационных градиентов смертности между тремя странами предполагают различия в доходах, так как на нижние 40 % населения выпадает доля от соответствующего национального совокупного дохода во Франции - 17 %, в Великобритании - 18,5 % и в Швеции - 20,5 % [31, p. 374]. Этот результат подкрепляет также важный для реализации эффективных стратегий вмешательства вывод, что уменьшение экономического неравенства могло бы снизить риск смертности нижних профессиональных групп.

Наряду с комплексным индикатором социального неравенства анализируемой профессиональной позиции зависящий от него экономический статус воздействует на смертность. В лонгитюдном исследовании в Калифорнии в течение 18 лет были приведены доказательства, что те, кто вначале изучения указывали на более высокие доходы к началу исследования, отличались более высокой продолжительностью жизни. В конце 18-летнего исследования оказалось, что смертность людей с недостаточным доходом вдвое выше, чем у людей с более высоким доходом [36].

Данные по США показали похожие результаты: пробный анализ в 340000 случаев смерти в 1960 г. подтвердил, что в каждой возрастной группе белых мужчин с доходом ниже 2000 долларов норма смертности оказалась приблизительно на 50 % выше, чем у мужчин с более высокими доходами [37; цит. по 38, p. 125].

В ФРГ в 1986 г. в исследовании 1531 случаев смерти подлежащих обязательному страхованию служащих в возрасте от 30 до 59 лет было установлено явное различие в смертности в зависимости от дохода [39]. Во всех 5-летних возрастных группах вероятность смертности больше зарабатывающих служащих явно меньше служащих с низким доходом. Особенно кричащие различия в смертности проявились между нижней (доход от 27000 до 34000 немецких марок в год) и высшей группой (больше 64000 немецких марок в год) в когорте 35-39-летних (в 5,7 раз более высокая смертность в нижней группе по доходу) и 40-44-λεтних (в 4,6 раза более высокая смертность в нижней группе по доходу) [39, рис. 6].

Такой часто используемый индикатор социального расслоения, как образовательный уровень (школьное образование), позволяет прогнозировать дифференциацию в смертности. Для различных стран (Дания, Англия, Финляндия, Норвегия, Швеция, Уэльс) установлено, что с возрастающим образовательным уровнем (измеренным в числе законченных учебных лет) продолжительность жизни также поднимается. Это присуще мужчинам. Сходное, но менее консистентное отношение было установлено для женщин [40].

В новейшем исследовании в ФРГ также выявляется связь школьного образования с вероятной продолжительностью жизни [39]. Она базируется на данных социо-экономической панели, в которой ежегодно опрашивались около 10000 мужчин и женщин, начиная с 16 лет, в старых федеральных землях в период 1984-1993 гг. Результаты показывают, что у мужчин без среднего образования продолжительность жизни примерно на 3,3 года меньше, чем у мужчин со средним образованием; у женщин это различие даже составляет 3,9 года.

Теперь темпы смертности и продолжительность жизни меряют только - даже если это драматично - следствием социального неравенства. Далее будет показано, что такая стратификационная зависимость распределения смертности обычно предшествует сохраняющемуся всю жизнь неравенству в распоряжении решающими ресурсами качества жизни, здоровья. Если это доказательство подтверждается, люди в нижних социальных слоях оказываются в положении двойного гандикапа: их жизнь более коротка и ее качество хуже, чем у людей с более высоким социальным статусом. К этому надо добавить, что выявленный масштаб хронического заболевания повышает вероятность досрочной потери трудоспособности со всеми негативными последствиями для качества дальнейшей жизни.