3.1. Артефакт

К оглавлению
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 
17 18 

"Артефакт-объяснения" основываются на той возможности, что эмпирически доказанная взаимосвязь между слоем и смертностью/заболеваемостью является результатом неточной операционализации и неточного эмпирического учета независимой (социальный слой) и зависимой (заболеваемость/продолжительность жизни) переменных.

При исчислении темпов смертности или заболеваемости для отдельных социальных слоев в качестве числителя берутся зарегистрированные в каждом слое в единицу времени случаи заболеваний или смертей (зависимая переменная) и противопоставляются всей популяции слоя (в качестве независимой переменной: знаменатель).

Отнесение умерших к определенному слою в Англии и Уэльсе основывается преимущественно на работе, выполняемой ими ранее, и которая устанавливается путем опроса супруга или близких родственников. Эти данные могут быть неверными в связи с тем, что живущие приписывают умершим более высокий профессиональный статус, чем они фактически достигли [22]. Такая практика может искажать различия в смертности среди различных классов.

Большое значение для "артефакт-дискуссии" имеет также различная концептуализация и, тем самым, ограниченная сравнимость независимых переменных (социальный слой). Это обсуждено нами достаточно подробно в публикациях [23, 48, 49]. Другая "проблема подсчета" заключается в валидном охвате причин смерти. В ФРГ по данным Сандриттера и Штэндингера (газета "Frankfurter Rundschau" от 18 августа 1990 г.) расхождение между засвидетельствованными и фактическими причинами смерти составляет почти 40 % всех зарегистрированных случаев смерти. Болезни сердечно-сосудистой системы в качестве причин смерти регистрировались на 21% чаще, чем это соответствовало фактам в результате вскрытия. При заболеваниях раком, наоборот, в качестве причины смерти в 7,5% случаев приписывалась другая болезнь, хотя именно опухоль по достоверным сведениям приводила к смерти.

Самым серьезным барьером для социально-эпидемиологического исследования неравенства представляется, однако, проблема полного учета всех соматических и психосоматических случаев болезни, включая их точный диагноз в ограниченной популяции. Эта проблема может быть продемонстрирована на примере психических заболеваний. Включение в исследование только лечащихся у психиатров или в клиниках пациентов одного региона, как это происходило во многих социально-эпидемиологических исследованиях и происходит до сих пор (диагностируемое преобладание или проверяемые случаи), не дает исчерпывающего разъяснения о частоте и разделении фактического числа психических расстройств (истинное преобладание или правдивые случаи) в отдельном социальном слое и тем самым об их этиологическом значении в дискутируемом разделении. Следовательно, нельзя исходить из того, что все люди с психическими расстройствами в одном обследуемом регионе находятся на психиатрическом лечении, если таковое имеется в исследуемом регионе. Социально-эпидемиологические исследования, которые основываются исключительно на исследовании лечащихся лиц, представляют вводящую в заблуждение картину вида и распределения психопатологических феноменов [1, 45].

В полевых исследованиях, в основе которых, как правило, лежат репрезентативно отобранные популяции из определенных регионов, часто бывают мало представлены лечащиеся в клиниках индивиды [50, p. 79], или они с самого начала исключаются из этих исследований [51, p. 46]. Как следствие этой селекции, остаются плохо представленными психические расстройства, которые, как шизофрения и расстройство личности, лечатся преобладающе при закрытых дверях.

Вторая и наиболее известная (или также часто вытесняемая) проблема при исследовании взаимосвязи социального неравенства и психических расстройств, основывается на том факте, что еще не достигнуто согласия ни на национальном, а тем более на интернациональном уровне в том, что следует понимать под психическим расстройством и как большое число подведенных под эту категорию случаев одназначно классифицировать, а также валидно и реалистично диагностировать. К этому можно добавить, что многие психические расстройства кратковременны и этому временному аспекту в эпидемиологических исследованиях едва придается значение [52, p. 14]. Правда следует отметить усилия отделения психического здоровья Всемирной организации здравоохранения в последние три десятилетия по улучшению классификации и диагностики психических расстройств, что нашло актуальное выражение в психиатрической части "Международной классификации болезней" ("International Classification of Diseases", ICD-10, 1991). Эта новейшая попытка унификации конкурирующих национальных способов психиатрической категоризации и диагностики без сомнения может существенно способствовать повышению валидности и надежности психического диагноза и, тем самым, большей сравнимости дальнейших исследований, исходя из того, что фактическая ориентация направлена на это предложение.

В североамериканских исследованиях преобладает применение программы "Руководство по диагностике и статистике ментальных нарушений" ("Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders", кратко: DSM-III , American Psychiatric Association 1980). Сравнимость основанных на этой классификационной системе результатов с ориентированными на ICD исследованиями очень сильно ограничена. Так, например, применение DSM-III -критериев для депрессии ("major depression") в новейших североамериканских исследованиях привела к заметно более высоким оценкам преобладания этой болезни у самых старых мужчин, чем в европейских исследованиях, которые ориентируются на ICD [50, p. 84].

Насколько доминировали раньше различные национальные, групповые или даже индивидуальные стандарты классификации и методы диагностики психических расстройств и как они приводили к несравнимым результатам, показывает уже упомянутый повторный анализ в 80-ти проведенных с начала этого века исследованиях "истинного" преобладания психических расстройств (число имеющихся случаев независимо от длительности расстройства) [46]. Совокупный рост учтенных в исследованиях (речь в сущности идет о перекрестном анализе) по регионам функциональных психических расстройств находились между 0,4 и 69 %. Это - расстройства без доказанного органического базиса, такие как шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, неврозы и расстройства личности, которые становятся заметны в асоциальном поведении [45, табл. 1, S. 128].

Вне всякого сомнения за эти весомые расхождения в первую очередь ответственны различные методы сбора данных (например, экспертный опрос или исследование документов, прямой опрос) и, прежде всего, уже обсужденные различные критерии при идентификации случаев [45, p. 130; 53, S. 4]. Таким образом, в немалой степени подкрепляется "артефакт-упрек".

Если точнее проанализировать презентируемые Доренуэндом данные, то часть чрезвычайно большого разброса вариантов совокупной нормы психических расстройств может быть обусловлена различными трудностями условий жизни в отдельных регионах и разные периоды исследования. За эту интерпретацию выступают как высокая медиана психических расстройств в развитых странах (прежде всего в Северной Америке и Европе) в сравнении со слаборазвитыми странами (прежде всего в Азии), так и сплошь высокая медиана в городских по сравнению с сельскими регионах.

Но и явная низкая средняя оценка психиатрических случаев в исследованиях, опубликованных до и после 1950 г., позволяет справедливо предположить, что в ходе общественного процесса модернизации смена образа жизни привела к расширению психических расстройств. Для Доренуэнда такая интерпретация, которая абсолютно совместима с представленными им данными, основывается "скорее на перспективном искажении (что все это могло бы значить, - Г. Ш.), ....чем на твердых фактах" [45, p. 126]. Тем самым он опрометчиво отказывается от предпочитаемого им образца интерпретации.

Другой аргумент в пользу "артефакт-упрека" вытекает из факта, что социальная дистанция и барьеры в коммуникации между психиатрами и пациентами нижних слоев могут приводить к тому, что симптомы и поведение этих пациентов ложно интерпретируются. Следствием такого искажающего процесса восприятия может стать частая непомерная раздача ярлыка "психотического" пациентам нижнего слоя, в то время как у представителей верхнего слоя констатируются значительно менее тяжелые расстройства (неврозы) [54].