3.3.Социальный слой и поведение риска: культурно-поведенческий подход

К оглавлению
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 
17 18 

Разрыв между устойчивыми в пространстве и времени темпами заболеваемости и смертности между верхним и нижним социальными слоями часто объясняется концентрацией в нижнем слое вредных для здоровья способов поведения: курения, неправильного питания, алкоголизма и недостатка движения. Фактически же можно доказать четкие, релевантные здоровью, различия в поведении между социальными слоями.

В 1972 г. в Англии число курящих мужчин, относящихся к верхнему слою (с высшим образованием/свободные профессии), составляло 33%, а к 1984 г. их число снизилось до 17%. Напротив, число курящих среди мужчин, относящихся к нижнему социальному слою (необразованные рабочие), снизилось с 64% (1972 г.) только до 49% (1984 г.). Для курящих женщин приводятся соответствующие оценки. В верхнем слое число курящих снизилось с 33% (1972 г.) до 15% ( 1984 г.), в нижнем слое с 42% (1972 г.) до 36% (1984 г.) [19, p. 290, табл. 11].

В ФРГ больше всего курят безработные и рабочие, а менее всего люди с высшим образованием. Если обратить внимание на частоту курения, то различия между профессиональными группами выглядят еще более драматичными [58, S. 40]. По результатам уже упомянутого DHP-исследования в ФРГ оказалось (1985 г.), что мужчины нижнего слоя курят в два раза больше, чем мужчины высшего слоя. Для женщин зависимость между курением и принадлежностью слою выражена не настолько ясно [41, S. 73]. В сравнении с 8% в верхнем социальном слое потребление алкоголя составляло в 1984 г. в Англии среди мужчин нижнего социального слоя 26% [19, p. 292].

В проспективном когортном исследовании MONICA в Аугсбурге на базе случайной выборки изучалось влияние образования и профессии на изменения с 1984 по 1988 годы в поведении риска [59]. Первый отрезок (1984/85 гг.) исследования показывает, что стандартизированная по возрасту процентная доля курящих женщин и мужчин в категории с высшим образованием была наименьшей и в течение трех лет еще больше снизилась особенно для мужчин. Так, число курящих среди лучше образованных мужчин в этот период снизилось на 7,4 % (с 28,7 до 21,3%), в то время как в группе с низким образованием только на 3% (с 41 до 38%). Принимая во внимание эти результаты, необходимо критически заметить, что в исследовании не проводилось дифференциации между регулярным курением и курением от случая к случаю.

Мало образованные мужчины употребляют также больше алкоголя (1984/85 - 38,3 г/день, 198788 - 34,4 г/день), чем лучше образованные (1984/85:30,8 г/день, 1987/88:26,9 г/день), в то время как эта взаимосвязь для женщин - только с менее ярко выраженной тенденцией снижения - выглядит наоборот.

Для дальнейшей дискуссии результат этого исследования является особенно показательным. Независимо от статуса профессии проявляется влияние специфики профессии на поведение риска. Так, независимо от образования и возраста, мужчины служащие и мужчины, занятые в сельском хозяйстве, составляли наименьшее число курящих, рабочие же и руководящие работники - наибольшее. Этот результат можно интерпретировать как указание на то, что при причинном объяснении различного поведения риска необходимо анализировать точнее связанные с профессией нагрузки, на которые реагируют повышенным потреблением алкоголя и курением.

Группы с наименьшим доходом в Англии потребляют больше белого хлеба, сахара и жиров, чем группы с наивысшим доходом [19, p. 294, табл. 13]. В ФРГ риск иметь излишний вес повышается с понижением социального слоя. Это характерно как для мужчин, так и для женщин, причем для женщин различия выражены более ярко [41, S. 56]. Эта тенденция характерна также и в отношении физической тренировки (бег, плавание). В Англии доля физически активных верхних социальных слоев больше, чем нижних [19, p. 294, табл. 14].

Относительный риск недостатка движения в ФРГ значительно дифференцируется по слоям. Для нижнего слоя он приблизительно в 6 раз выше, чем для верхнего [41, S. 66].

Индивидуальные области поведения - движение, питание, потребление предметов роскоши находятся во взаимосвязи с физиологическими параметрами, такими как давление, количество жира и сахара в крови, избыточный вес, которые при превышении определенного уровня характеризуются факторами риска многих современных хронических заболеваний (прежде всего болезней сердечно-сосудистой системы, рака, диабета, ревматизма). Эта установленная взаимосвязь принадлежит к наиболее документированным и доказательным результатам современной поведенческой медицины [41, S. 34].

 

Поведенческая медицина предпринимает, таким образом, попытку связать традиционную биомедицину и науки о поведении с одной целью: путем обращения к ответственности каждого человека за свой стиль жизни преодолеть относительную беспомощность традиционной биомедицины в лечении хронических болезней и снизить большую стоимость лечебных медицинских учреждений, ориентированных на биомедицинскую парадигму [60, S. 76].

Бесспорно то, что индивидуальный стиль жизни оказывает влияние на здоровье. Однако если критически рассмотреть поведенческий подход в объяснении стратификационных различий в связи со смертностью и заболеваемостью, то можно назвать, по крайней мере, три аргумента, которые существенно снижают его эвристичность.

1. Если только поведение или стиль жизни ответственны за неравенство в здоровье и продолжительности жизни, то можно было бы ожидать, что различия между социальными слоями можно объяснить исключительно болезнями, на которые оказывает влияние данный стиль поведения (болезни сердечно-сосудистой системы и рак легких). Но в разделе 2 приводятся доказательства, что почти для всех соматических болезней, психических расстройств и причин смерти существуют значительные различия в зависимости от слоя. Прежде всего, подход, исходящий из факторов риска, является не релевантным для объяснения стратификационного разделения психических расстройств.

2.Социологическая критика направляет свое внимание на то, что модель факторов риска - не оспаривая ее влияние на объяснение развития болезней сердечно-сосудистой системы - вырывает индивидуальное поведение риска из его материального, социального, культурного контекста [27, S. 156], маркирует это поведение как отклоняющееся поведение, являющееся виной субъекта, и стигматизирует этого субъекта как носителя риска [61, S. 131; 62, S. 18]. Клаус Хорн указывал на то, что "поведение риска" должно интерпретироваться на основе смысловых структур, стоящих за поведением, в котором можно было бы попытаться достичь компромисса между субъективными интересами, потребностями, ресурсами и противоречивыми требованиями общества [63]. "Цивилизаторское, культурно-историческое и географическое значение риска для здоровья, стигматизируемого медициной как опасного, затемняется точно также, как и выгоды такого поведения для субъективного самочувствия" [61, S. 133].

О. Левис в своей работе "Культура бедности" с точки зрения культурантропологии убедительно доказывает [64], что человеческое существование всегда представляет собой биологический и социальный процесс приспособления к определенному окружению, в котором сознание и поведение определяются основными ценностями и нормами. Этой "культуре" свойственна относительно устойчивая инерция, которая помогает человеку понять его окружение, бороться с ним и преодолевать его. Несмотря на то, что "материальный базис", на основе которого была выработана культурная мыслительная и поведенческая система, начинает изменяться, однажды выработанная культурная система может и дальше влиять на характер действий [19]. С этой точки зрения становится понятно, почему культурно выработанные, переданные через поколения, вредящие здоровью способы поведения с трудом поддаются изменению через переобучение и разъяснение.

Упорство, с которым вопреки всем просветительским попыткам воспроизводятся вредящие здоровью способы поведения, Шойх объясняет тем, что такое поведение не выбирается самим субъектом, а является составной частью образа жизни, который опять-таки вплетен в сеть повседневных обязанностей [65, S. 4]. К ним можно причислить особенно тяжелые, вызывающие стресс условия работы, приспособление к которым часто провоцирует курение, потребление алкоголя и др. Стратегия вмешательства, нацеленная лишь на изменение таких способов поведения, пытается воздействовать только на симптомы. Их причину, организацию профессионального труда, она не затрагивает [66].

Бадура, полагает, что многочисленные формы так называемого "самодеструктивного" действия можно представить как выражение недостаточных возможностей человеческого выражения чувств, которые возникают в результате дефицита человеческих контактов [67].

Если серьезно рассматривать этот аргумент, то программы профилактики (например, разъяснение вреда неправильного поведения) и вмешательства (например, медикоментозная профилактика гипертонии и гиперлипедемии), исходящие из логики факторной модели риска, которые в свою очередь являются проблематичными и мало эффективными, можно дополнить структурными изменениями депривирующих условий жизни. Они являются причинами нужды, чувств отчуждения и отвращения, которые приводят снова и снова к вредному для здоровья потреблению определенной пищи, сигарет и алкоголя, наркотиков и медикаментов [67, S. 70]. Другими словами, приписываемая индивиду вина за его поведение на деле преимущественно обусловливается структурными, экономическими, культурными и социальными условиями, а именно, наличием денег, знаний и возможности выбора профессии, включая ее безопасность. Выяснить, как это структурированное социальное неравенство влияет на параметры поведения, стало насущной задачей исследования общественного здоровья (Public-Health-Forschung) [26, p. 1006].

Форсируемая и практицируемая поведенческой медициной концепция профилактики, ориентированной на стиль жизни, действует "как усилитель поляризации (социального неравенства. - Г. Ш.), и доминирующая концепция стиля жизни соотносится парадоксальным образом с возрастающим социальным неравенством в заболеваемости и смертности. Индивидуальные шансы реализации здорового поведения тогда больше, когда жизненная ситуация и без того способствует здоровью. Частью неплохие, но, несомненно, неравные в социальном плане следствия этой стратегии основываются на том, что индивиды могут лучше использовать - социально неравное в обратном отношении к социальному распределению болезней - находящиеся в их распоряжении ресурсы поведения" [68, S. 115].

3. Весомые возражения против распространенной в поведенческой медицине склонности объяснять различия между слоями исключительно или в значительной мере концентрацией среди людей данного слоя вредящих здоровью способов поведения (курение, недостаток движения, неправильное питание, алкоголизм) и частично вызванных этим рискованных состояний организма (повышенное содержание холестерина, гипертония, избыточный вес, диабет) выдвинуты со стороны социально-эпидемиологических исследований.

Согласно сенсационным данным лондонского Whitehall-исследования оказалось, что при контроле традиционных факторов риска (возраст, курение, систолическое кровяное давление, холестерол плазмы, сахар в крови, размеры тела) связанный с профессиональным статусом риск умереть от заболеваний сердечно-сосудистой системы становится меньше лишь на четверть [26, p. 1004, табл. 5]. Занятия спортом в свободное время, которые среди представителей нижних слоев по их собственному свидетельству очень редки, мало влияют на этот результат [26, p. 1004].

Результаты исследования Хольма в Осло подтверждают вывод о том, что социально-экономические показатели точнее объясняют причины смерти от болезней сердечно-сосудистой системы, чем в факторы риска, которые в целом контролируются [69].

Лонгитюдное исследование 1982 г. в восточной Финляндии указывает на характерную взаимосвязь между причиной смерти от сердечно-сосудистых болезней и стратификационными индикаторами низкого образовательного статуса (относительный риск 2,1, p>0,05) и низким доходом (относительный риск 1,7, р>0,05) при контроле таких факторов риска, как возраст, холестерол, курение и кровяное давление [70].

Также уже упомянутое немецкое профилактическое исследование сердечно-сосудистой системы (DHR) подтвердило результаты выше названного исследования в Западной и Северной Европе. Независимо от уже известных кардиологических факторов риска: возраста, курения, кровяного давления, повышенного содержания холестерина и избыточного веса значительное влияние на возникновение сердечно-сосудистых заболеваний имеют специфичные для социального слоя условия жизни и работы [42].

Представленные исследования рака легких подтверждают также, что стратификационный градиент этой болезни не объясняется полностью повышенным потреблением сигарет в низких социальных слоях. Результаты третьего общенационального исследования рака в США [15] и исследования в графстве Вашингтон [71] показывают, что при контроле основного фактора риска, курения, все же существует стратификационный градиент для рака легких [15, p. 13].

Теоретические рефлексии и эмпирические результаты оценки объяснительной силы поведенческого подхода показывают его недостаточность, чтобы справиться с обременительным фактом массивного социального неравенства в болезнях и продолжительности жизни. Его предпочтение в поведенческой медицине находится в явном противоречии с его объясняющей силой, как для хронических болезней (прежде всего сердечно-сосудистые болезни, рак, ревматизм), которые составляют свыше трех четвертей случаев заболеваний и смерти, так и для социально неравного распределения этих болезней. Поведенческий подход способствует "нагоняю жертве" [57, S. 175], в котором вредящее здоровью поведение рассматривается как решение автономного субъекта. Последний может выбрать здоровый образ жизни, но добровольно решается на рискованный стиль жизни. На структурную детерминацию вызывающих стресс условий, находящихся практически вне влияния индивида, в этом подходе внимание не обращается.

Политика в области здравоохранения, которая сосредоточивается исключительно на изменении индивидуального стиля жизни, не эффективна не только потому, что вредящее здоровью поведение в действительности детерминировано социальной структурой, но и потому, что влияние стиля жизни на изменение здоровья зачастую переоценивается [72, p. 243].